grekovВестник хирургии имени И.И. ГрековаGrekov's Bulletin of Surgery0042-46252686-7370Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russion Federation, FSBEI HE I.P.Pavlov SPbSMU MOH Russia10.24884/0042-4625-2020-179-4-9-16grekov-1498Research ArticleВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИPROBLEMS OF GENERAL AND SPECIAL SURGERYОпухоль Клатскина, осложненная механической желтухой и холангитом, в реальной практике: нерезектабельная опухоль или инкурабельный пациент?Klatskin tumor complicated by obstructive jaundice and cholangitis in real practice: unresectable tumor or incurable patient?https://orcid.org/0000-0002-8746-8452ГрановД. Ан.GranovD. A.

Гранов Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель.

Ленинградская область, пос. Песочный

Granov Dmitriy A. - Dr. of Sci. (Med.), Academician of the RAS, Professor, Supervisor.

Pesochny settlement, Leningrad region

dmitriigranov@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0002-7683-5042ПоликарповА. А.PolikarpovA. A.

Поликарпов Алексей Александрович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии, профессор кафедры радиологии и хирургических технологий.

197758, Ленинградская область, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70А

Polikarpov Aleksey A. - Dr. of Sci. (Med.), Chief Research Fellow of the Department of Interventional Radiology and Operative Surgery, Professor of the Department of Radiology and Surgical Technologies.

70A, Leningradskaya str., Pesochny, Saint Petersburg, 197758

pol1110@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0001-9190-116XТаразовП. Г.TarazovP. G.

Таразов Павел Гадельгараевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ангиографии.

Ленинградская область, пос. Песочный

Tarazov Pavel G. - Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Angiography.

Pesochny settlement, Leningrad region

tarazovp@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4560-3422ТимергалинИ. Вл.TimergalinI. V.

Тимергалин Илья Владимирович - кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист.

Ленинградская область, пос. Песочный

Timergalin Ilja V. - Cand. of Sci. (Med.), Endoscopist of the Clinic.

Pesochny settlement, Leningrad region

ilya-vma@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-1849-2897ПолысаловВ. Н.PolysalovV. N.

Полысалов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела интервенционной радиологии и оперативной хирургии.

Polysalov Vladimir N., Dr. of Sci. (Med.), Professor, Chief Research Fellow of the Department of Interventional Radiology and Operative Surgery.

Pesochny settlement, Leningrad region

polysalov@vipvrach.ruФедеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А. М. Гранова» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияRussian scientific center of radiology and surgical technologies named after acad. A.M. GranovRussian Federation2020061120201794916Copyright © Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Тимергалин И.В., Полысалов В.Н., 20202020Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Тимергалин И.В., Полысалов В.Н.Granov D.A., Polikarpov A.A., Tarazov P.G., Timergalin I.V., Polysalov V.N.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.vestnik-grekova.ru/jour/article/view/1498Цель

Цель. Определить эффективность холангиодренирования/стентирования до поступления в специализированное отделение гепатобилиарной хирургии у пациентов с опухолями Клатскина и возможности последующего противоопухолевого лечения.

Методы И Материалы

Методы И Материалы. За 2015-2019 гг. у 58 пациентов с воротной холангиокарциномой (Bismuth - Corlette типы: I - 4 больных; II - 6; III - 36; IV - 12) были выполнены холангиодренирования по месту жительства. У 45 (78 %) больных из-за некупированного холангита и (или) механической желтухи потребовалась коррекция и (или) дополнительное дренирование желчных протоков: переустановка из наружного в наружно-внутренний (n=23), дополнительное дренирование левой доли и SIV (n=16), удаление эндоскопических стентов и чрескожное холангиодренирование (n=6). Специфическое лечение (n=48) заключалось в последовательной внутрипротоковой фотодинамической и регионарной химиотерапии. После 2-8 (в среднем 3) циклов 14 (24 %) пациентам осуществлены хирургические вмешательства: правосторонняя гемигепатэктомия - 4; левосторонняя расширенная гемигепатэктомия - 4; левосторонняя гемигепа-тэктомия - 3; резекция желчных протоков с SIV - 2; ортотопическая трансплантация печени - 1.

Результаты

Результаты. Период от появления механической желтухи до начала специфического лечения составил от 1 до 9 (в среднем 3,1) месяцев. Технический успех корригирующих эндобилиарных вмешательств составил 100 %. Серьезных осложнений и летальности не было. Явления холангита и механической желтухи были купированы у 35 (78 %) больных. У 14 (30 %) из 48 пациентов получили метаболический и биологический ответ и выполнены радикальные вмешательства. У 10 (17 %) пациентов с длительной желтухой и развитием холестатического гепатита (n=6) или хронического холангита (n=4) специфическую терапию не проводили.

Заключение

Заключение. До поступления в специализированное отделение ранее установленные дренажи/стенты желчных протоков были эффективными у 22 % пациентов. Адекватное холангиодренирование с регулярным рентгенологическим контролем позволяет начать специфическое лечение у 83 % пациентов с опухолью Клатскина. Преимущество фотодинамической и регионарной химиотерапии после чрескожного холангиодренирования в их повторяемости и возможности добиться локального контроля роста опухоли с последующим радикальным лечением.

The objective was to determine the effectiveness of biliary drainage/stenting before admission to the specialized Department of hepatobiliary surgery in patients with Klatskin tumors and the possibility of subsequent specific treatment.

Methods and materials

Methods and materials. During 2015-2019, 58 patients with Klatskin tumor (Bismuth - Corlette types: I - in 4 pts; II - 6; III - 36; IV - 12) were hospitalized with biliary drainage/stenting performed in outside hospitals because of obstructive jaundice. In 45 (78 %) patients due to uncontrolled cholangitis and /or obstructive jaundice, correction and/or additional drainage of the bile ducts was required: resetting from external to external-internal (n=23), additional drainage of the left lobe and Siv (n=16), removal of endoscopic stents and new percutaneous drainage (n=6). 48 patients received combination of intraductal photodynamic and regional chemotherapy. After 2-8 (average 3) cycles of specific therapy, 14 (24 %) patients underwent surgery: right hemigepatectomy - 4; left expanded hemigepatectomy - 4; left hemigepatectomy - 3; duct resection with Siv - 2; orthotopic liver transplantation - 1.

Results

Results. From the first appearance of obstructive jaundice to the beginning of specific treatment, it took 1 to 9 (average 3.1) months. The technical success of repeated endobiliary interventions was 100 %. There were no serious complications or mortality. Both the cholangitis and obstructive jaundice were controlled in 35 (78 %) patients. 14 out of 48 (30 %) patients showed a metabolic and biological response of the tumor to combined treatment (PET/CT with F 18FDG and CA-19.9) and underwent radical surgery. Specific therapy was not performed in 10 (17 %) patients with long-term jaundice and the development of biliary cirrhosis (n=6) and chronic cholangitis (n=4).

Conclusion

Conclusion. Before the admission to the specialized Department, previously installed bile duct drains/stents were effective in 22 % of patients. Only adequate biliary drainage with regular x-ray monitoring allows to start aggressive specific therapy in 83 % of patients with Klatskin tumor. The advantage of photodynamic and regional chemotherapy after percutaneous biliary drainage is their repeatability with local control of tumor and the possibility of subsequent radical surgical treatment, including orthoptic liver transplantation.

опухоль Клатскинахолангитмеханическая желтухавнутриартериальная химиотерапиявнутрипротоковая фотодинамическая терапияKlatskin tumorcholangitisobstructive jaundiceintra-arterial chemotherapyintraductal photodynamic therapyReferences. Патютко Ю. И., Поляков А. Н., Подлужный Д. В. и др. Холангио-целлюлярный рак : состояние проблемы и пути улучшения хирургического лечения // Хирургия. 2018. № 12. С. 30-37.Patiutko Iu. I., Poliakov A. N., Kotel'nikov A. G., Sagaidak I. V., Gakh-ramanov A. D., Moroz E. A., Chai I. Surgical and combined treatment of patients with Klatskin's tumor. Klin. Khirurgiia. 2014;10(25-38). (In Russ.).Li B., Xiong X., Zhou Y. et al. Prognostic value of lymphovascular invasion in Bismuth-Corlette type IV hilar cholangiocarcinoma // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 36. P. 6685-6693.Li B., Xiong X., Zhou Y., Wu S., You Z., Lu J., Cheng N. Prognostic value of lymphovascular invasion in Bismuth-Corlette type IV hilar cholangiocarcinoma. World J. Gastroenterol. 2017;23(36):6685-6693.Гранов Д. А., Таразов П. Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. СПб. : Фолиант, 2002. 287 с.Granov D. A., Tarazov P. G. Interventional radiology in the treatment of malignant liver tumors. St. Petersburg, Foliant, 2002:287. (In Russ.).Hameed A., Pang T., Chiou J. et al. Percutaneous vs. endoscopic preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma - a systematic review and meta-analysis // HPB. 2016. Vol. 18, № 7. P. 400-410.Hameed A., Pang T., Chiou J. et al. Percutaneous vs. endoscopic preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma - a systematic review and meta-analysis. HPB. 2016;18(7):400-410.Кулезнева Ю. В., Израилов Р Е., Капустин В. И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза // Вестн. Нац. медико-хирург. Центра им. Н. И. Пирогова. 2010. Т 5, № 2. С. 23-28.Kulezneva Y. V., Izrailov R. E., Kapustin V. I. Tactics of antegrade biliary decompression in obstructive jaundice of tumor. Bulletin of the national medical and surgical Center named after N. I. Pirogov. 2010;5(2):23-28. (In Russ.).Шабунин А. В., Тавобилов М. М. Выбор способа декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. 2016. № 1. С. 68-74.Shabunin A. V., Tavobilov M. M. Choosing a method for decompressing the bile ducts in the treatment of patients with tumors obstructive jaundice. Russ. medico-Biol. Bulletin of them. Acad. I. P. Pavlova. 2016;1:68-74. (In Russ.).Cassani L. S., Chouhan J., Chan C. et al. Biliary decompression in perichilar cholangiocarcinoma improves survival : a single center retrospective analysis // Dig. Dis. Sci. 2019. Vol. 64, № 2. P. 561-569.Cassani L. S., Chouhan J., Chan C., Lanke G., Chen H.-C., Wang X., Weston B., Ross W. A., Raju G. S., Lee J. H. Biliary decompression in perichilar cholangiocarcinoma improves survival : a single center retrospective analysis. Dig Dis Sci. 2019;64(2):561-569.Moole H., Dharmapuri S., Duvvuri A. et al. Endoscopic versus Percutaneous Biliary Drainage in Palliation of Advanced Malignant Hilar Obstruction : A Meta-Analysis and Systematic Review // Canad. J. Gastroenterol. аnd Hepatol. 2016. № 8. P. 1-8.Moole H., Dharmapuri S., Duvvuri A. et al. Endoscopic versus Percutaneous Biliary Drainage in Palliation of Advanced Malignant Hilar Obstruction: A Meta-Analysis and Systematic Review. Canad. J. Gastroenterol. And Hepatol. 2016;8:1-8.Предоперационная эмболизация воротной вены и химиоэмболизация печеночной артерии в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями печени / Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, В. И. Сергеев, П. Г. Таразов // Анналы хирург, гепатологии 2016. Т 21, № 3. С. 20-24.Granov D. A., Polikarpov A. A., Sergeev V. I., Tarazov P. G. Preoperative Portal Vein Embolization and Hepatic Arterial Chemoembolization in the Combined Treatment of Patients with Liver Malignancies // Annals of HPB Surgery. 2016;1(3):20-24. (In Russ.).Загайнов Е. М., Серегин А. А., Зайцев А. И. и др. Современные методы стимуляции викарной гипертрофии фрагмента печени перед обширной резекцией: оценка эффективности и пути улучшения результатов // Анналы хирург, гепатологии. 2016. Т 21, № 3. С. 25-33.Zagajnov E. M., Seregin A. A., Zajcev A. I., Komarov D. V., Sharabrin E. G., Ryhtik P. I. Modern Methods of Liver Fragment Vicarious Hypertrophy Stimulation prior to Advanced Resections : Assessment of Efficiency and Ways to Improve the Results. Annals of HPB Surgery. 2016;21 (3):25-33. (In Russ.).Weber S. M., Jarnagin W. R., Klimstra D. et al. Intrahepatic Cholangio-carcinoma: Resectability, Recurrence Pattern, and Outcomes // J. Am. Coll. Surg. 2001. Vol. 193, № 4. P. 384-391.Weber S. M., Jarnagin W. R., Klimstra D., DeMatteo R. P., Fong Y., Blumgart L. H. Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Resectability, Recurrence Pattern, and Outcomes. J. Am. Coll. Surg. 2001;193(4):384-391.Степанова А. С. Современные принципы лучевой диагностики опухоли Клатскина // Высокотехнол. медицина. 2017. № 1. C. 56-68.Stepanova A. S. Modern principles of radiation diagnostics of the Klatskin tumor // High-tech medicine. 2017;1:56-68. (In Russ.).Poruk K. E., Pawlik T. M., Weiss M. J. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma // Gastrointest. Surg. 2015. Vol. 19, № 10. P. 1889-1899.Poruk K. E., Pawlik T. M., Weiss M. J. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma. Gastrointest. Surg. 2015;19(10):1889-1899.Каприн А. Д., Старинский С. С., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М. : МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ, 2018. С. 236.Kaprin A. D., Starinskij S. S., Ptrova G. V. The state of oncological care to the population of Russia in 2017. Moscow, MNIOI im. P. A. Herzen of the Ministry of health of the Russian Federation, 2018:236. (In Russ.).Zhang X., Liu H. Klatskin Tumor : A Population-Based Study of Incidence and Survival // Med. Sci. Monit. 2019. Vol. 25, № 2. P. 4503-4512.Zhang X., Liu H. Klatskin Tumor: A Population-Based Study of Incidence and Survival. Med. Sci. Monit. 2019;25(2):4503-4512.Moris D., Kostakis I. D., Machairas N. et al. Comparison Between Liver Transplantation and Resection for Hilar Cholangiocarcinoma : A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS. One. 2019. Vol. 14, № 7. P. e0220527.Moris D., Kostakis I. D., Machairas N., Prodromidou A., Tsilimigras D. I., Ravindra K. V., Sudan D. L., Knechtle S. J., Barbas A. S. Comparison Between Liver Transplantation and Resection for Hilar Cholangio-carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS. One. 2019; 14(7):e0220527.Plentz R. R., Malek N. P. Clinical presentation, risk factors and staging systems of cholangiocarcinoma // Best Practice & Research Clinical Gastroenterol. 2015. Vol. 29. P. 245-252.Plentz R. R., Malek N. P. Clinical presentation, risk factors and staging systems of cholangiocarcinoma. Best Practice & Research Clinical Gastroenterol. 2015;29:245-252.Баталова М. В., Долгушин Б. И., Котельников А. Г. и др. Рентгеновская компьютерная томография в оценке распространенности и резекта-бельности опухоли Клатскина // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 33-39.Batalova M. V., Dolgushin B. I., Kotel'nikov A. G., Tjurin I. E., Virsh-ke Je. R., Kukushkin A. V. X-ray computed tomography in the assessment of the prevalence and resectability tumor Klatskin. Bulletin of Surg. Gastroenterology. 2008;2:33-39. (In Russ.).Okumot T., Sato A., Yamada T. et al. Correct diagnosis of Vascular Encasement and Longitudinal Extension of Hilar Cholangiocarcinoma by Four-Channel Multidetector-Row Computed Tomography // Tohoku J. Exp. Med. 2009. Vol. 217, № 1. P. 1-8.Okumot T., Sato A., Yamada T., Takase K., Matsuhashi T., Tsuda M., Seiji K., Ishibashi T., Higano S., Katayose Y., Unno M., Takahashi S. Correct diagnosis of Vascular Encasement and Longitudinal Extension of Hilar Cholangiocarcinoma by Four-Channel Multidetector-Row Computed Tomography. Tohoku J. Exp. Med. 2009;217(1):1-8.Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments / C. J. Zech, S. O. Schoenberg, М. Reiser, Т. Hel-mberger // Eur. Radiol. 2004. Vol. 14, № 7. P. 1174-1187.Zech C. J., Schoenberg S. O., Reiser M., Helmberger T. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments. Eur Radiol. 2004;14(7):1174-1187.Mansour J. C., Aloia T. A., Crane C. Н. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement // HPB. 2015. Vol. 17, № 8. P. 691-699.Mansour J. C., Aloia T. A., Crane C. H. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. HPB. 2015;17(8):691-699.Мизгирев Д. В., Эпштейн А. М., Тарабукин А. В. и др. Анализ причин неудач транспапиллярных методов лечения механической желтухи опухолевого генеза // Эксперим. и клин. гастроэентерология. 2016. № 11.С. 48-52.Mizgirev D. V., Epshteyn A. M., Tarabukin A. V., Ishchenko N. V., Pozde-yev S. S., Pozdeyev V. N., Duberman B. L. The analysis of reasons of failures transpapillary methods of treatment of obstructive jaundice of cancerous genesis. Eksp. Klin. Gastroenterol. 2016;11:48-52. (In Russ.).Tang Z., Yang Y., Meng W. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor : а systematic review and meta-analysis // Medicine. 2017. Vol. 97. P. 1-9.Tang Z., Yang Y., Meng W. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor: A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2017;97:1-9.Комбинированное лечение нерезектабельной опухоли Клатскина с использованием внутрипротоковой фотодинамической терапии и регионарной химиотерапии / В. Н. Полысалов, А. Ч. Гапбаров, А. С. Полехин, Д. А. Гранов // Вопросы онкологии. 2018. Т. 64, № 4. С. 485-489.Polysalov V. N., Gapbarov A. Ch., Polehin A. S., Granov D. A. Combined treatment of unresectable Klatskin tumor using photodynamic therapy and regional chemotherapy. Voprosy onkologii. 2018;64(4):485-489. (In Russ.).Moole H., Tathireddy H., Dharmapuri S. et al. Success of photodynamic therapy in palliating patients with nonresectable cholangiocarcinoma : a systematic review and meta-analysis // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 7. P. 1278-1288.Moole H., Tathireddy H., Dharmapuri S., Moole V., Boddireddy R., Yeda-ma P., Dharmapuri S., Uppu A., Bondalapati N., Duvvuri A. Success of photodynamic therapy in palliating patients with nonresectable cholangiocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2017;23(7):1278-1288.Ortner M.-A. Photodynamic Therapy in Cholangiocarcinomas // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 18, № 1. P. 147-154.Ortner M.-A. Photodynamic Therapy in Cholangiocarcinomas. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18(1):147-154.Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных раком гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой / А. А. Поликарпов, А. В. Козлов, П. Г. Таразов, Н. В. Олещук // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48, № 2. C. 238-243.Polikarpov A. A., Kozlov A. V., Tarazov P. G., Oleshchuk N. V. Role of interventional radiography in the treatment of the hepato-pancreato-duodenal area, complicated by obstructive jaundice. Voprosy onkologii. 2002;48(2):238-243. (In Russ.).Попов В. В., Поликарпов А. А., Власенко С. В. и др. Возможности оптической когерентной томографии в дифференциальной диагностике стриктур желчных протоков // Диагност, и интервенц. радиология. 2016. Т. 10, № 3. С. 28-34.Popov V. V., Polikarpov A. A., Vlasenko S. V., Agarkov M. V., Granov D. A., Tarazov P. G., Scherbak S. G. Possibilities of optical coherence tomography in differential diagnostics of biliary tract strictures. Diagnost. Interv. Radiology. 2016;10(3):28-34. (In Russ.).Wang X., Hu J., Cao G. et al. Phase II Study of Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy With Oxaliplatin and 5-Fluorouracil for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma // Radiology. 2017. Vol. 283, № 2. P. 580-589.Wang X., Hu J., Cao G., Zhu H., Cui Y., Ji X., Li X., Yang R., Chen H., Xu H., Liu P., Li J., Li J., Hao C., Xing B., Shen L. Phase II Study of Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy With Oxaliplatin and 5-Fluo-rouracil for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma. Radiology. 2017; 283(2):580-589.Sohal D. P., Metz J. M., Sun W. et al. Toxicity Study of Gemcitabine, Oxaliplatin, and Bevacizumab, Followed by 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Bevacizumab, and Radiotherapy, in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer // Cancer Chemother Pharmacol. 2013. Vol. 71, № 6. P. 1485-1491.Sohal D. P., Metz J. M., Sun W., Giantonio B. J., Plastaras J. P., Ginsberg G., Kochman M. L., Teitelbaum U. R., Harlacker K., Heitjan D. F., Feldman M. D., Drebin J. A., O'Dwyer P. J. Toxicity Study of Gemcitabine, Oxaliplatin, and Bevacizumab, Followed by 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Bevacizumab, and Radiotherapy, in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer. Cancer Chemother Pharmacol. 2013;71(6): 1485-1491.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.