Фиброзные изменения подслизистого слоя у больных ахалазией кардии

ЦЕЛЬ. Оценить выраженность фиброза подслизистого слоя у больных ахалазией пищевода, а также оценить его влияние на выполнение и непосредственные результаты эндоскопической пероральной миотомии.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. В исследование вошли 116 больных ахалазией пищевода, которым была выполнена пероральная эндоскопическая миотомия в клинике ПСПбГМУ им. И. П. Павлова с июня 2015 г. по март 2019 г. Средний возраст пациентов составил 50 лет. Из них мужчин было 42, женщин – 74. По данным видеозаписей проведен ретроспективный анализ 116 пероральных эндоскопических миотомий, выполненных в условиях ПСПбГМУ им. И. П. Павлова больным ахалазией кардии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Среднее время операции составило 89,6 мин. Во время операции у всех больных фиксировали изменения слизистой оболочки пищевода, которые оценивали по классификации EMIA, а также во время формирования тоннеля оценивали выраженность фиброза подслизистого слоя по 3-степенной классификации (SMF от 0 до 3 степени). Было обнаружено, что SMF1 имел место у 20 больных, SMF2 – у 44 больных, а SMF3 – у 48 больных; выделена новая группа тяжелого фиброза подслизистого слоя – 3b, сопровождавшаяся в нашем исследовании наибольшей, 25 %-й, частотой перфорации слизистой оболочки во время операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Интраоперационными находками у подавляющего большинства больных явился фиброз подслизистого слоя различной степени выраженности, влияющий на время выполнения пероральной эндоскопической миотомии и осложнения.

1. Eckardt A. J., Eckardt V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia : an update // Nature reviews Gastroenterology & hepatology. 2011. Vol. 8, № 6. Р. 311–319. Doi: 10.1038/nrgastro.2011.68.

2. Kahrilas P. J., Bredenoord A. J., Fox M. et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0 // Neurogastroenterology & Motility. 2015. Vol. 27, № 2. Р. 160–174. Doi: 10.1111/nmo.12477.

3. Lambroza A., Schuman R. W. Pneumatic dilation for achalasia without fluoroscopic guidance : safety and efficacy // The American journal of gastroenterology. 1995. Vol. 90, № 8. Р. 1226–1229. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7639219 (дата обращения: 30.07.2018).

4. Moonen A., Boeckxstaens G. Finding the Right Treatment for Achalasia Treatment : Risks, Efficacy, Complications // Current treatment options in gastroenterology. 2016. Vol. 14, № 4. Р. 420–428. Doi: 10.1007/s11938-016-0105-z.

5. Vaezi M. F., Pandolfino J. E., Vela M. F. ACG clinical guideline : diagnosis and management of achalasia // The American journal of gastroenterology. 2013. Vol. 108, № 8. Р. 1238–1249; quiz 1250. Doi: 10.1038/ajg.2013.196.

6. Major complications of pneumatic dilation and Heller myotomy for achalasia : single-center experience and systematic review of the literature / K. L. Lynch, J. E. Pandolfino, C. W. Howden, P. J. Kahrilas // The American journal of gastroenterology. 2012. Vol. 107, № 1. Р. 1817–1825. Doi: 10.1038/ajg.2012.332.

7. Vanuytsel T., Lerut T., Coosemans W. et al. Conservative Management of Esophageal Perforations During Pneumatic Dilation for Idiopathic Esophageal Achalasia // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2012. Vol. 10, № 2. Р. 142–149. Doi: 10.1016/j.cgh.2011.10.032.

8. Inoue H., Minami H., Kobayashi Y. et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia // Endoscopy. 2010. Vol. 42, № 04. Р. 265–271. Doi: 10.1055/s-0029-1244080.

9. The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) : a snapshot of the global POEM experience / S. N. Stavropoulos, R. J. Modayil, D. Friedel, T. Savides // Surgical endoscopy. 2013. Vol. 27, № 9. Р. 3322–3338. Doi: 10.1007/s00464-013-2913-8.

10. Inoue H., Sato H., Ikeda H. et al. Per-Oral Endoscopic Myotomy : A Series of 500 Patients // Journal of the American College of Surgeons. 2015. Vol. 221, № 2. Р. 256–264. Doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.03.057.

11. Crespin O. M., Liu L. W. C., Parmar A. et al. Safety and efficacy of POEM for treatment of achalasia : a systematic review of the literature // Surgical Endoscopy. 2017. Vol. 31, № 5. Р. 2187–2201. Doi: 10.1007/s00464-016-5217-y.

12. Nabi Z., Reddy D., Ramchandani M. Severe submucosal fibrosis – the “Achilles’ heel” of peroral endoscopic myotomy // Endoscopy. 2017. Vol. 49, № 11. Р. 1116. Doi: 10.1055/s-0043-118593.

13. Wu Q.-N., Xu X.-Y., Zhang X.-C. et al. Submucosal fibrosis in achalasia patients is a rare cause of aborted peroral endoscopic myotomy procedures // Endoscopy. 2017. Vol. 49, № 08. Р. 736–744. Doi: 10.1055/s-0043-113440.

14. Nabi Z., Reddy D. N., Ramchandani M. Adverse events during and after per-oral endoscopic myotomy : prevention, diagnosis, and management // Gastrointestinal Endoscopy. 2018. Vol. 87, № 1. Р. 4–17. Doi: 10.1016/j.gie.2017.09.029.

15. Li Y., LingHu E., Ding H. et al. Peroral endoscopic myotomy with simultaneous submucosal and muscle dissection for achalasia with severe interlayer adhesions // Gastrointestinal endoscopy. 2016. Vol. 83, № 3. Р. 651–652. Doi: 10.1016/j.gie.2015.09.030.

16. New endoscopic classification of esophageal mucosa in achalasia : A predictor for submucosal fibrosis / X. Feng, E. Linghu, N. Chai, H. Ding // Saudi journal of gastroenterology : official journal of the Saudi Gastroenterology Association. 2018. Vol. 24, № 2. Р. 122–128. Doi: 10.4103/sjg.SJG_459_17.

17. Nabi Z., Ramchandani M., Chavan R. et al. Per-oral endoscopic myotomy for achalasia cardia : outcomes in over 400 consecutive patients // Endoscopy international open. 2017. Vol. 5, № 5. Р. E331–E339. Doi: 10.1055/s-0043-105517.

18. Zhang X.-C., Li Q.-L., Xu M.-D. et al. Major perioperative adverse events of peroral endoscopic myotomy : a systematic 5-year analysis // Endoscopy. 2016. Vol. 48, № 11. Р. 967–978. Doi: 10.1055/s-0042-110397.

19. Ngamruengphong S., Inoue H., Ujiki M. B. et al. Efficacy and Safety of Peroral Endoscopic Myotomy for Treatment of Achalasia After Failed Heller Myotomy // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2017. Vol. 15, № 10. Р. 1531–1537.e3. Doi: 10.1016/j.cgh.2017.01.031.

20. Nabi Z., Ramchandani M., Chavan R. et al. Per-oral endoscopic myotomy for achalasia cardia : outcomes in over 400 consecutive patients // Endoscopy International Open. 2017. Vol. 05, № 05. Р. E331–E339. Doi: 10.1055/s-0043-105517.

21. Talukdar R., Inoue H., Reddy D. N. Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia : a systematic review and meta-analysis // Surgical Endoscopy. 2015. Vol. 29, № 11. Р. 3030–3046. Doi: 10.1007/s00464-014-4040-6.

22. Peroral endoscopic myotomy, 1000 cases later: pearls, pitfalls, and practical considerations / R. Bechara, M. Onimaru, H. Ikeda, H. Inoue // Gastrointestinal Endoscopy. 2016. Vol. 84, № 2. Р. 330–338. Doi: 10.1016/j.gie.2016.03.1469.

23. Wang Y., Liu Z. Q., Xu M. D. et al. Clinical and endoscopic predictors for intraprocedural mucosal injury during per-oral endoscopic myotomy // Gastrointestinal Endoscopy. 2019. Vol. 89, № 4. Р. 769–778. Doi: 10.1016/j.gie.2018.09.003.

24. Tan Y., Li C., Yan J. et al. Difficult peroral endoscopic myotomy : definition and management strategies // Expert Review of Gastroenterology and Hepatology. 2019. Vol. 13, № 10. Р. 933–942. Doi: 10.1080/17474124.2019.1674648.

25. Liu Z., Zhang X., Zhang W. et al. Comprehensive Evaluation of the Le arning Curve for Peroral Endoscopic Myotomy // Clinical Gastroente rology and Hepatology. 2018. Vol. 16, № 9. Р. 1420–1426.e2. Doi: 10.1016/j.cgh.2017.11.048.