Preview

Вестник хирургии имени И.И. Грекова

Расширенный поиск
Том 180, № 6 (2021)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/0042-4625-2021-180-6

ГАЛЕРЕЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ХИРУРГОВ 

7-11 69
Аннотация

Выдающийся советский хирург, один из основоположников военно-полевой хирургии – участник шести войн, Герой Социалистического Труда (1976), академик АМН СССР (1971), заслуженный деятель науки РСФСР (1964), лауреат Ленинской премии (1961) и Государственной премии СССР (1985), генерал-майор медицинской службы (1953) профессор Иван Степанович Колесников родился 2 (15) декабря 1901 г. в селе Подосиновка Новохоперского уезда Воронежской губернии. В 1931 г. окончил Военно-медицинскую академию, в 1932 г. поступил в адъюнктуру при кафедре госпитальной хирургии ВМедА, возглавляемой профессором С. П. Фёдоровым, и в 1936 г. защитил кандидатскую диссертацию «Переливание консервированной крови». Во время Великой Отечественной войны занимал должности армейского хирурга и главного хирурга Карельского фронта. Совместно с П. А. Куприяновым в период с 1946 по 1955 г. издал «Атлас огнестрельных ранений» в десяти томах. В 1946 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Удаление инородных тел из плевральной полости, плевральных сращений и шварт, легких и средостения». В 1953 г. И. С. Колесников назначен начальником кафедры и клиники госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, с 1976 г. – профессор-консультант академии. Он являлся автором и соавтором более 170 научных работ, в том числе 25 монографий, руководств и учебных пособий. Под его руководством подготовлено и защищено 26 докторских и 43 кандидатские диссертации. И. С. Колесников по праву признан основоположником отечественной научной школы торакальной хирургии и одним из мировых корифеев военно-полевой хирургии. Академик Иван Степанович Колесников скончался 18 мая 1985 г. и похоронен на академической площадке Богословского кладбища в Санкт-Петербурге.

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ 

12-18 55
Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить клинические проявления, диагностические возможности компьютерной томографии, мини-инвазивные способы лечения периферических доброкачественных опухолей легких.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Доброкачественные опухоли выявлены у 311 (8,2 %) из 3789 больных с бронхолегочными новообразованиями. Проведено сравнение результатов диагностики и хирургического лечения 231 больного периферическими доброкачественными опухолями легких, разделенных на две группы: 103 пациента (1-я группа), пролеченных в период с 2003 по 2009 г., и 128 больных (2-я группа), пролеченных с 2013 по 2020 г. Прооперированы 219 (94,8 %) пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Доброкачественные опухоли легких чаще выявляли в возрасте 40–60 лет – у 143 (61,9 %) больных. У большинства (184 человека, 79,6 %) жалобы отсутствовали. Опухоли обнаружены при флюорографическом исследовании в 208 (90 %) случаях. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии число обнаруженных опухолей величиной менее 10 мм составило во 2-й группе 38 %. Гистологический тип опухоли определяли во время интраоперационного срочного гистологического исследования. В 201 (87 %) случае диагностированы различные варианты гамартом, остальные виды опухолей встретились в единичных случаях. Во 2-й группе число торакоскопий увеличилось по сравнению с 1-й с 2,2 до 43 %, число торакотомий уменьшилось с 94,5 до 52,3 %, число степлерных резекций легкого возросло в 2 раза, а число энуклеаций опухоли уменьшилось в 2 раза (р<0,01). Торакотомию выполняли при глубоком расположении или больших размерах опухоли, невозможности найти ее эндоскопически. Десяти пациентам выполнена лобэктомия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Большинство периферических доброкачественных опухолей легких протекают бессимптомно. Компьютерная томография позволила в 38 % случаев обнаружить опухоли величиной менее 1 см. Для исключения злокачественного процесса необходимо оперативное вмешательство с интраоперационным экспресс-гистологическим исследованием. Торакоскопия позволяет минимально травматично удалить поверхностные периферические опухоли методом степлерной резекции.

19-28 49
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Значение медиастинальных грыж в развитии осложнений со стороны оставшегося легкого после пневмонэктомии и недостаток сведений о закономерностях развития грыж, их морфометрических характеристиках и динамике в послеоперационном периоде свидетельствуют об актуальности проблемы.

ЦЕЛЬ. Выявить топографо-анатомические закономерности формирования медиастинальных грыж после пневмонэктомии, представить их анатомометрическую характеристику в различные сроки после операции.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Исследовали компьютерные томограммы груди 53 пациентов (50 мужчин и 3 женщин) в возрасте от 39 до 75 лет до и после пневмонэктомии (26 – слева, 27 – справа). Компьютерную томографию выполняли на 10–12-е сутки после операции, через 6 и 12 месяцев после вмешательства. Изучали поперечный размер передних и задних медиастинальных грыж после левосторонних и правосторонних пневмонэктомий, динамику грыж, плотность легочной ткани в области грыжевого выпячивания. Выполняли ЗD-моделирование оставшегося легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ. До операции у пациентов с ателектазом части легкого визуализируются грыжевые выпячивания. Через 10 дней после левосторонней пневмонэктомии передние и задние медиастинальные грыжи визуализируются у 80,8 % пациентов. Через год после операции слева передние грыжи наблюдались у 91,7 % пациентов, они увеличивались в размерах, и средний размер составил (57,3±5,2) мм на уровне ThV–VI. Задние медиастинальные грыжи через 12 месяцев после левосторонней пневмонэктомии встречались у 80,5 % пациентов, средний размер составил (34,9±5,2) мм на уровне ThVIII. После правосторонней пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде передние медиастинальные грыжи встречались у 70,3 % пациентов, через год – у 88,2 %, средний размер составил (41,0±7,6) мм на уровне ThV. Средние поперечные размеры передних медиастинальных грыж через 12 месяцев после левосторонних и правосторонних пневмонэктомий достоверно не отличались (р=0,950). Задние медиастинальные грыжи после операции справа встречались у 20,0 % пациентов, наибольший размер определялся на уровне ThIX и в среднем составил (12,7±5,8) мм. После пневмонэктомии в легочной ткани в области медиастинальных грыж возникают буллезные изменения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Передние медиастинальные грыжи одинаково часто встречаются после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии, при этом размер грыж достоверно не отличается. Задние медиастинальные грыжи после левосторонней пневмонэктомии встречаются у 88,2 % больных, а после правосторонней пневмонэктомии – в 20 % случаев.

29-33 52
Аннотация

ЦЕЛЬ. Выявить причины анемии у больных раком желудка в периоперационном периоде.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Объект исследования – 700 больных раком желудка, подвергшихся хирургическому лечению. В периоперационном периоде у пациентов оценивали клинический анализ крови, показатели, характеризующие обмен железа в организме (сывороточное железо, ферритин, трансферрин), уровень эндогенного эритропоэтина. В группу сравнения включены 20 пациентов с желудочными кровотечениями неопухолевой этиологии. Обе группы сопоставимы по возрасту (Ме составила 60 и 62 года) и уровню гемоглобина (Ме Hb 95,3 и 94,5 г/л).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Анемия в периоперационном периоде диагностирована у 15 % больных (n=105). Чаще выявлялась анемия легкой степени тяжести (уровень гемоглобина – 95–110 г/л) – у 47,6 % больных. Умеренная анемия (80–94 г/л) отмечалась у 24,0 % больных, выраженная анемия (65–79 г/л) – у 18,1 % пациентов, тяжелая (уровень гемоглобина ниже 65 г/л) – у 10,3 % больных. Установлена прямая зависимость (r=0,89; Р<0,05) между распространенностью опухолевого процесса и степенью тяжести анемии. В то же время не обнаружено связи между макроскопической формой опухоли желудка и степенью тяжести анемии. Исследование показателей обмена железа позволило подтвердить истинный дефицит железа у данной категории пациентов, что характеризуется снижением уровня железа сыворотки у больных раком желудка до (7,8±1,6) мкмоль/л (от 4,7 до 8,2 мкмоль/л). Сравнительный анализ уровня эндогенного эритропоэтина в группе больных, страдающих раком желудка (n=20), и пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями неопухолевой этиологии (n=20) показал достоверно более низкие значения с разницей 27,7 % в 1-й группе обследованных ((66,9±28,2) против (95,6±36,7) мМе/мл; Р<0,05), что свидетельствует о неадекватной продукции эритропоэтина у больных раком желудка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Основными причинами анемии у больных раком желудка в периоперационном периоде следует считать истинный дефицит железа, а также неадекватную продукцию эндогенного эритропоэтина.

34-42 60
Аннотация

ЦЕЛЬ. Улучшение профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных желчнокаменной болезнью и механической желтухой.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. В клинике обследованы 537 пациентов, оперированных по поводу механической желтухи. С 2010 по 2015 г. профилактика тромбогеморрагических осложнений состояла в определении факторов риска, эластической компрессии нижних конечностей и назначении антикоагулянтов (1-я, сравнительная, группа). С 2015 г. все лечебные мероприятия стали проводиться еще и с учетом стадий механической желтухи (2-я, исследуемая, группа).

РЕЗУЛЬТАТЫ. При сравнении результатов число подпеченочных абсцедирующих гематом снизилось с 4 (1,6 %) в 1-й группе до 2 (0,8 %) во 2-й, число желудочных кровотечений – с 6 (2,4 %) до 3 (1,2 %), метроррагий – с 3 (1,2 %) до 1 (0,4 %), панкреонекрозов – с 8 (3,2 %) до 5 (1,9 %), тромбоэмболий легочной артерии – с 7 (2,8 %) до 5 (2,0 %), число инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения – с 5 (2,0 %) до 3 (1,2 %), число нарушений ритма сердца в виде мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий – с 3 (1,2 %) до 2 (0,8 %). Частота инфаркта миокарда снизилась с 5 (2,0 %) случаев до 3 (1,2 %), а частота тромбоза мезентериальных сосудов – с 3 (1,2 %) до 1 (0,4 %). В 1-й группе у 2 (0,8 %) больных имела место гемобилия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Помимо протоколов и стандартов, профилактика тромбогеморрагических осложнений должна учитывать стадии механической желтухи. В период холестаза профилактику тромбогеморрагических осложнений следует использовать в таком же объеме, как при отсутствии желтухи. При гепатоцитолизе ее следует проводить с применением шкалы CHA2DS2-VASc при подстраховке шкалой HEMORR2HAGES. При холангите – наоборот, основная роль отводится шкале HEMORR2HAGES.

43-48 74
Аннотация

ЦЕЛЬ. Дать молекулярно-генетическое обоснование комбинированной терапии в раннем послеоперационном периоде при перитоните.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Исследованы 70 пациентов распространенным перитонитом: первая группа (n=35) – больным проводилось базисное лечение, вторая группа (n=35) – комбинированное лечение с включением Ремаксола и лазерного облучения. Определяли выраженность эндотоксемии и окислительного стресса, состояние системы гемостаза и функциональный статус печени. Проведено молекулярное генотипирование генов: бета-субъединицы рецептора фибриногена тромбоцитов (T1565C, ITGB3), фибриногена (G(-455)A, FGB), каталазы (-262С/Т, CAT), супероксиддисмутазы (С47Т, SOD2).

РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что ранний послеоперационный период у пациентов с перитонитом сопровождается эндотоксемией, оксидативным стрессом, нарушением функционального статуса печени, гиперкоагуляцией и гипофибринолизом. У больных с условно «мутантными» генотипами исследованных генов перитонит протекает тяжелее, выраженность изменений исследованных показателей гомеостаза бóльшая. При этом эффективность терапии снижалась, число осложнений увеличивалось, пребывание больных в стационаре возрастало. Раннее включение Ремаксола и лазерного излучения в базисную терапию повышает общую эффективность лечения: снижается выраженность эндотоксемии и оксидативного стресса, сравнительно быстро восстанавливается функциональное состояние печени и системы гемостаза, и, как итог, зарегистрировано улучшение клинических результатов (снижение частоты осложнений на 37,5 % (χ2=3,360, р=0,047) и сокращение времени пребывания больных в стационаре на 16,6 % (р<0,05)).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Включение Ремаксола и лазерной терапии в раннем послеоперационном периоде в схему лечения пациентов с перитонитом позволяет сравнительно быстро влиять на патогенетически важные звенья болезни, что улучшает результаты лечения. Особенно высока результативность такого рода терапии у больных с полиморфными генотипами Т1565С и С1565С гена ITGB3.

49-55 42
Аннотация

ЦЕЛЬ. Изучить состояние матричных металлопротеиназ сыворотки крови и их прогностическое значение при закрытых травмах селезенки в ближайшем послеоперационном периоде.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. В работе проведен ретроспективный анализ течения ближайшего послеоперационного периода у 126 пациентов с закрытыми травмами селезенки, находившихся на лечении в отделении неотложной хирургии. С учетом того, что основным из ведущих факторов, оказывающим влияние на течение ближайшего послеоперационного периода у таких пациентов, является фактор времени, т. е. время доставки в лечебное учреждение от момента получения травмы, всех пациентов мы разделили на две группы: группа А – время доставки в лечебное учреждение не превышало 1 ч от момента получения травмы. Данная группа разделена на две подгруппы: А1 – изолированные повреждения и А2 – сочетанные повреждения. Во 2-ю группу, группу Б, вошли пациенты, время доставки которых превысило 1 ч, которые также были разделены на две подгруппы: Б1 – изолированные повреждения и Б2 – сочетанные повреждения. В процессе исследования осуществляли определение уровня тканевого ингибитора металлопротеиназ-1 (TIMP-1), матричных металлопротеиназ-2, -7, -9 (MMPs-2, -7, -9) в кровяной сыворотке.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В результате проведенного исследования установлено, что изменения TIMP-1 и MMPs-2, -7, -9 в сыворотке крови зависят от времени доставки пациента и наличия или отсутствия сочетанных повреждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Изменения уровней тканевого ингибитора металлопротеиназ-1, матричных металлопротеиназ-2, -7, -9 могут быть рассмотрены в качестве предикторов развития осложнений и летальных исходов у пациентов с закрытыми травмами селезенки в ближайшем послеоперационном периоде. Изменения данных показателей зависят от времени доставки пациента и характера повреждения. Снижение показателя тканевого ингибитора металлопротеиназ ниже 1231 нг/мл является неблагоприятным показателем, свидетельствующим о вероятном летальном исходе.

56-61 52
Аннотация

ЦЕЛЬ. Выявить факторы, независимо влияющие на непереносимость раннего энтерального питания через назогастральный и назоеюнальный зонд у пациентов в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проведено открытое, рандомизированное, контролируемое, когортное исследование. Из 64 пациентов, имеющих предикторы тяжелого течения острого панкреатита, выделена когорта с тяжелой формой, в которой 16 пациентов получали назогастральное, а 15 – назоеюнальное питание. Критериями непереносимости энтерального питания были сброс по назогастральному зонду >500 мл одномоментно или >500 мл/ сутки в сравнении с введенным энтеральным питанием за сутки, усиление болевого синдрома, вздутие живота, диарея, тошнота и рвота. С помощью метода логистической регрессии определены показатели, обладающие прогностической значимостью. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из представленных результатов видно, что более тяжелая полиорганная недостаточность (SOFA – отношение шансов (ОШ) – 1,283, 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,029–1,6, р=0,027), день операции (ОШ – 4,177, 95 % ДИ 1,542–11,313, р=0,005) увеличивают, а назоеюнальный способ доставки нутриентов снижает (ОШ – 0,193, 95 % ДИ 0,08–0,4591, р≤0,001) частоту развития больших остаточных объемов желудка. Постпилорическое питание снижает риск развития болевого синдрома (ОШ – 0,191, 95 % ДИ 0,088–0,413, р≤0,001), вздутия живота (ОШ – 0,420, 95 % ДИ 0,203–0,870, р=0,002), тошноты и рвоты (ОШ – 0,160, 95 % ДИ 0,069–0,375, р≤0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Факт операции, полиорганная дисфункция и назогастральный метод доставки энтерального питания независимо повышают частоту развития высоких остаточных объемов желудка при тяжелой форме острого панкреатита. Назогастральный путь введения нутриентов при тяжелой форме острого панкреатита приводит к бóльшей частоте развития таких проявлений непереносимости энтерального питания, как тошнота, рвота, усиление боли, вздутие живота. У пациентов с тяжелой формой острого панкреатита предпочтительнее назоеюнальный путь введения нутриентов.

ОПЫТ РАБОТЫ 

62-67 44
Аннотация

ВВЕДЕНИе. Представлен опыт лечения аневризм брюшной части аорты с 2011 по 2016 г. по авторской технологии, содержащей метод двойного укрепления шейки аневризмы аорты, на базе кафедры госпитальной хирургии в отделении хирургии сосудов РКБ г. Нальчика.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. По данной методике оперированы 202 больных с аневризмой брюшной аорты (I группа), поступивших в плановом порядке, – 116, в экстренном и срочном порядке – 86 (мужчин было 183, женщин – 19). Без использования методики двойного укрепления шейки аневризмы были отобраны 205 больных за период с 2006 по 2011 г., которые входили во II группу. Среди них в плановом порядке поступили 118, в экстренном и срочном – 87. Выполнен весь стандарт обследования больных. Из специальных методов исследования проводили компьютерно-томографическую ангиографию в трехмерной реконструкции.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Все больные после операции переводились в отделение реанимации. В операционном и ближайшем послеоперационном периодах среди оперированных больных, поступивших в экстренном и срочном порядке, в I группе умерли 19 с разрывом аневризмы аорты, во II группе – 23. Среди плановых больных 2 во II группе скончались от сочетанной тяжелой сопутствующей патологии. Все остальные больные на 2–3-и сутки были активизированы и в последующем выписаны в удовлетворительном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Преимущества предложенного метода оперативного лечения аневризмы брюшной аорты: техническая простота выполнения, двойное укрепление шейки аневризматического мешка, герметичность анастомоза, следовательно, уменьшение интраоперационной кровопотери, возможность выполнения протезирования аорты при супраренальных и ренальных аневризмах и слабости стенки в области шейки в условиях отсутствия аппарата искусственного кровообращения.

68-73 86
Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить результаты разработанных мер профилактики остаточной полости при эхинококкэктомии печени.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Больные оперированы в хирургических отделениях Городской клинической больницы ¹ 1 г. Бишкека в 2017–2018 гг. Приведены результаты наблюдения за 95 больными, оперированными по поводу эхинококкоза печени без осложнения желчными свищами. В работе использовали разработанные меры профилактики осложнений. Выделили две группы (контрольная и основная). В контрольной группе (n=63) применены органосохраняющие операции с использованием традиционных методов ликвидации полости фиброзной капсулы. В основной (n=32) выполнены те же методы ликвидации, которые были дополнены применением гемостатической коллагеновой губки для профилактики возникновения остаточной полости, а на область операционной раны применено инфракрасное облучение для предотвращения воспалительных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В контрольной группе при выполнении капитонажа и инвагинации выявлена остаточная полость у 5 больных, из них у 3 возникло нагноение. При перицистэктомии по 1 случаю возникли остаточная полость и желчеистечение, а в 4 наблюдениях – реактивный плеврит. В контрольной группе остаточная полость требовала пункции, а у 3 пациентов выполнена повторная операция – открытое дренирование нагноившейся полости. Следовательно, возникновение остаточной полости составило 9,5 %, другие осложнения – 7,9 %. В основной группе с использованием мер профилактики при капитонаже и инвагинации остаточная полость выявлена в 2 (6,3 %) случаях, малых размеров, без наличия жидкости и воспалительных явлений, а при перицистэктомии возникновение полости и раневых осложнений не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение разработанных мер профилактики возникновения остаточной полости и воспалительных осложнений с использованием гемостатической коллагеновой губки при капитонаже и инвагинации позволило снизить число осложнений в 1,5 раза, а при перицистэктомии осложнений не выявлено.

74-79 62
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Пациенты с перитонитом, осложненным тяжелым сепсисом и септическим шоком, определяют уровень летальности общехирургического стационара. Роль и место методики «damage control» у данной категории больных остаются дискутабельными.

ЦЕЛЬ. Анализ применения тактики этапного хирургического лечения у пациентов с перитонитом и септическим шоком.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. На базе НИИ СП им. И. И. Джанелидзе проведено проспективное рандомизированное исследование эффективности применения различных подходов к лечению пациентов с нетравматическим перитонитом и септическим шоком, которым после устранения первичного источника необходимо выполнение восстановления непрерывности кишки. В исследование вошли 37 больных, их средний возраст составил (69±14) лет, женщин было 19 (51 %). Пациенты были распределены на две группы: в исследуемую группу (n=14) вошли больные, в лечении которых применяли принцип «damage control» (DC), в группе сравнения (n=23) первичное оперативное вмешательство выполняли в полном объеме. Обе группы репрезентативны по демографическим показателям, коморбидности, степени выраженности перитонита и органной дисфункции.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Группы достоверно отличались по длительности проведенной предоперационной подготовки (р=0,028) и операции (р=0,025). Летальность среди пациентов, у которых применяли тактику DC, была в 2 раза ниже (35,6 против 73,9 %) (р=0,038). При оценке показателей системной гипоперфузии отмечена разница в динамике значений лактата (р=0,048) и международного нормализованного отношения (р=0,007) в течение первых 3 суток послеоперационного периода. Соответственно, у пациентов, которым выполняли этапное лечение, с 3-х суток отмечалась положительная динамика значений SOFA (р=0,049), а к 7-м суткам послеоперационного периода у большинства больных этот показатель не превышал 2 баллов (р=0,048). При этапном хирургическом лечении регистрируется постоянное увеличение индекса Горвица со 2-х суток послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе динамика этого показателя носит отрицательный характер (р=0,041).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Тактика «damage control» безопасна и может применяться при лечении общехирургических больных с нетравматическим перитонитом и септическим шоком. Снижение длительности предоперационной подготовки, сокращение объема хирургического вмешательства и, следовательно, продолжительности самой операции позволяют сократить сроки устранения признаков системной гипоперфузии и органной дисфункции, что снижает вероятность летального исхода.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

80-85 48
Аннотация

Представлен клинический случай лечения больной желчнокаменной болезнью, осложненной флегмонозным калькулезным холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой и гнойным холангитом. Сочетание таких опасных осложнений требует срочного хирургического лечения, минимальный объем которого заключается в холецистэктомии и наружном дренировании желчевыводящих путей на первом этапе лечения. В данном случае одномоментное устранение холедохолитиаза было признано неоправданно травматичным и нерациональным в связи с большими размерами конкремента (13 мм). От широкой эндоскопической папиллосфинктеротомии также решено отказаться. На втором этапе лечения под контролем транспапиллярной холедохоскопии была выполнена наноэлектроимпульсная холедохолитотрипсия с разрушением плотного конкремента холедоха без повреждения окружающих тканей и сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что исключает вероятность развития осложнений, возникающих после папиллосфинктеротомии.

86-90 51
Аннотация

Несостоятельность внутригрудных пищеводных постоперационных швов встречается в 8–26 % после дистальной эзофагэктомии и 3–12 % после тотальной гастрэктомии, характеризуется развитием опасных для жизни осложнений и достаточно высокой летальностью. Эндоскопическая вакуумная терапия является активно развивающимся и современным методом лечения дефектов стенки полых органов. Приведен клинический пример. У больной 9 лет на 1-е сутки после резекции стенки пищевода по поводу энтерогенной кисты клинически диагностирована несостоятельность постоперационного шва, подтвержденная эндоскопическими и рентгенологическими методами исследования, по результатам которых было принято решение о применении эндоскопической вакуумной терапии с использованием губки Супрасорб. Замена губки проводилась с периодичностью от 3 до 5 дней. На 9-е стуки после операции была диагностирована отграниченная полость затека в средостенно-плевральное пространство длиной до 8 см и шириной до 1,5 см с налетами фибрина на стенках. Размеры и форма губки зависели от размеров дефекта стенки пищевода и объема полости затека. Также проводилась консервативная и реабилитационная терапия. На 40-е сутки после операции отмечалась полная эпителизация дефекта стенки пищевода. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Учитывая результаты нашего клинического наблюдения, мы пришли к выводу, что эндоскопическая вакуумная терапия применима в клинической практике, так как является эффективным способом лечения несостоятельности внутригрудных пищеводных швов. Методика является относительно безопасной, способствует полному устранению сквозного дефекта, снижению периода социального восстановления и сохранению высокого качества жизни после проведенного лечения.

91-95 77
Аннотация

Саркома Юинга – злокачественная опухоль костного скелета. Чаще возникает у подростков 10–15 лет и метастазирует в легкие и нервную систему. Поражение сердца является атипичным и встречается в единичных случаях. Мы представляем клинический пример поздней диагностики саркомы Юинга у пациента 26 лет с метастатическим поражением левых отделов сердца. По данным инструментальных исследований, гиперподвижные лентовидные образования визуализировались на створках аортального и митрального клапанов с поражением хордального аппарата. В связи с клиникой переднего острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST выполнена коронарография с эмболэкстракцией из средней трети передней межжелудочковой артерии и ее диагональной ветви. С целью попытки предотвращения фатальных осложнений была выполнена срочная кардиохирургическая операция. При ревизии, помимо поражения аортального и митрального клапанов сердца, установлено, что метастатические массы прорастали в толщу миокарда, удаление которых технически невозможно. В раннем послеоперационном периоде пациент скончался в результате эмболизации в мозг и коронарное русло. Диагноз саркомы Юинга требует своевременной диагностики и лечения с целью предотвращения быстрого распространения и развития жизнеугрожающих осложнений.

ОБЗОРЫ 

96-104 53
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Основным компонентом лечения больных распространенным вторичным перитонитом является хирургическое вмешательство, направленное на контроль источника инфекции. В ряде случаев однократного вмешательства оказывается недостаточно для эффективной санации брюшной полости, что требует проведения релапаротомий. Общепринятый подход к срокам и порядку проведения таких вмешательств на настоящий момент отсутствует.

ЦЕЛЬ. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных распространенным вторичным перитонитом с применением стратегий плановых релапаротомий и релапаротомий «по требованию».

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Критериями включения в обзор были рандомизированные и когортные контролируемые исследования, посвященные сравнению эффективности плановых и релапаротомий «по требованию» в лечении распространенного вторичного перитонита. Поиск первоисточников, сравнивающих результаты применения указанных хирургических стратегий у взрослых пациентов, осуществляли по базам данных «CENTRAL», «MEDLINE», «Scopus» и «eLibrary». Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения в соответствии с заявленными критериями приемлемости с последующим извлечением данных. Методологическое качество рандомизированных исследований оценивали с применением Кокрейновского инструмента оценки риска смещения, нерандомизированных – с помощью русскоязычной версии шкалы Newcastle – Ottawa. Возникавшие разногласия решали путем проведения дискуссий.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзор вошли одно рандомизированное контролируемое испытание согласно критериям включения, а также 16 нерандомизированных когортных исследований с общим числом участников 3672 (1835 и 1837 больных, перенесших плановые релапаротомии и релапаротомии «по требованию» соответственно). С учетом значительной статистической гетерогенности включенных исследований (χ2=119,2, df=16, p<0,00001, I2=87 %) для оценки эффекта вмешательства была применена модель случайных эффектов: полученное отношение рисков летального исхода составило 0,68 (95 %-й доверительный интервал (ДИ) 0,42–1,10) в пользу плановых релапаротомий. Оценка чувствительности систематического обзора путем изменения критериев включения продемонстрировала схожий вывод: отношение рисков летального исхода составило 0,79 в пользу плановых релапаротомий (95 % ДИ 0,46–1,36).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные продемонстрировали наличие статистически незначимого (p=0,11) уменьшения послеоперационной летальности в подгруппе больных с плановыми релапаротомиями. С учетом среднего риска систематического и существенного риска публикационного смещений включенных исследований, к этим выводам следует относиться с осторожностью. Дальнейшие исследования в формате рандомизированных испытаний, несомненно, способствуют повышению уровня достоверности приводимых доказательств.

105-110 56
Аннотация

Чрескожная эндоскопическая гастростомия является наиболее распространенным методом для осуществления энтерального питания при синдроме дисфагии у пациентов реанимационного профиля. Преимуществами эндоскопической операции являются малоинвазивный характер и краткое время проведения вмешательства, что также определяет незначительный процент послеоперационных осложнений. В настоящее время имеется множество работ, посвященных наиболее распространенным осложнениям, показаниям и противопоказаниям к данной процедуре. Целью проведенного обзора литературы был анализ данных, посвященных относительным противопоказаниям к чрескожной эндоскопической гастростомии у пациентов с дисфагией, и тактик, примененных специалистами для минимизации рисков при выполнении операции в этой группе больных. Коррекция общего состояния и сопутствующих соматических заболеваний у больного, а также тщательная оценка риска оказывают наибольшее влияние на ближайшие результаты операции.

111-116 61
Аннотация

Статья посвящена синдрому Дьелафуа – редкой патологии, проявляющей себя интенсивным кровотечением из дефекта аномально расширенных сосудов подслизистого слоя желудка. В статье рассмотрены основные методы диагностики, лечения и профилактики синдрома Дьелафуа, перечислены встречающиеся синонимы термина «синдром Дьелафуа». Приведена краткая историческая справка. Дано определение понятию «синдром Дьелафуа». Проанализирована возрастная и гендерная распространенность данного синдрома. Описаны варианты локализации поражения при данном синдроме. Выделены основные причины и факторы риска возникновения синдрома Дьелафуа. Охарактеризованы наиболее часто встречающиеся клинические проявления. Описаны преимущества и недостатки различных методов диагностики синдрома Дьелафуа. Особое место уделено вопросу постановке диагноза и критериям эндоскопической верификация этого синдрома. Исследованы различные способы лечения – консервативные, эндоскопические и оперативные. Изложены показания и противопоказания к каждому из методов лечения, а также описаны их преимущества и недостатки. Перечислены возможные комбинации различных методов эндоскопического гемостаза. Освещен вопрос выбора оптимального сочетания разных методов эндоскопического гемостаза. Определены факторы риска возникновения рецидивов кровотечения. Проанализирована частота встречаемости рецидивов кровотечения при синдроме Дьелафуа. Определен ряд нерешенных вопросов, касающихся диагностики и лечения данного синдрома, такие как вопросы эффективной профилактики и прогнозирования рецидивов кровотечений.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0042-4625 (Print)
ISSN 2686-7370 (Online)