Опухоль Клатскина, осложненная механической желтухой и холангитом, в реальной практике: нерезектабельная опухоль или инкурабельный пациент?

Цель. Определить эффективность холангиодренирования/стентирования до поступления в специализированное отделение гепатобилиарной хирургии у пациентов с опухолями Клатскина и возможности последующего противоопухолевого лечения.

Методы И Материалы. За 2015-2019 гг. у 58 пациентов с воротной холангиокарциномой (Bismuth - Corlette типы: I - 4 больных; II - 6; III - 36; IV - 12) были выполнены холангиодренирования по месту жительства. У 45 (78 %) больных из-за некупированного холангита и (или) механической желтухи потребовалась коррекция и (или) дополнительное дренирование желчных протоков: переустановка из наружного в наружно-внутренний (n=23), дополнительное дренирование левой доли и SIV (n=16), удаление эндоскопических стентов и чрескожное холангиодренирование (n=6). Специфическое лечение (n=48) заключалось в последовательной внутрипротоковой фотодинамической и регионарной химиотерапии. После 2-8 (в среднем 3) циклов 14 (24 %) пациентам осуществлены хирургические вмешательства: правосторонняя гемигепатэктомия - 4; левосторонняя расширенная гемигепатэктомия - 4; левосторонняя гемигепа-тэктомия - 3; резекция желчных протоков с SIV - 2; ортотопическая трансплантация печени - 1.

Результаты. Период от появления механической желтухи до начала специфического лечения составил от 1 до 9 (в среднем 3,1) месяцев. Технический успех корригирующих эндобилиарных вмешательств составил 100 %. Серьезных осложнений и летальности не было. Явления холангита и механической желтухи были купированы у 35 (78 %) больных. У 14 (30 %) из 48 пациентов получили метаболический и биологический ответ и выполнены радикальные вмешательства. У 10 (17 %) пациентов с длительной желтухой и развитием холестатического гепатита (n=6) или хронического холангита (n=4) специфическую терапию не проводили.

Заключение. До поступления в специализированное отделение ранее установленные дренажи/стенты желчных протоков были эффективными у 22 % пациентов. Адекватное холангиодренирование с регулярным рентгенологическим контролем позволяет начать специфическое лечение у 83 % пациентов с опухолью Клатскина. Преимущество фотодинамической и регионарной химиотерапии после чрескожного холангиодренирования в их повторяемости и возможности добиться локального контроля роста опухоли с последующим радикальным лечением.

1. . Патютко Ю. И., Поляков А. Н., Подлужный Д. В. и др. Холангио-целлюлярный рак : состояние проблемы и пути улучшения хирургического лечения // Хирургия. 2018. № 12. С. 30-37.

2. Li B., Xiong X., Zhou Y. et al. Prognostic value of lymphovascular invasion in Bismuth-Corlette type IV hilar cholangiocarcinoma // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 36. P. 6685-6693.

3. Гранов Д. А., Таразов П. Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. СПб. : Фолиант, 2002. 287 с.

4. Hameed A., Pang T., Chiou J. et al. Percutaneous vs. endoscopic preoperative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma - a systematic review and meta-analysis // HPB. 2016. Vol. 18, № 7. P. 400-410.

5. Кулезнева Ю. В., Израилов Р Е., Капустин В. И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза // Вестн. Нац. медико-хирург. Центра им. Н. И. Пирогова. 2010. Т 5, № 2. С. 23-28.

6. Шабунин А. В., Тавобилов М. М. Выбор способа декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И. П. Павлова. 2016. № 1. С. 68-74.

7. Cassani L. S., Chouhan J., Chan C. et al. Biliary decompression in perichilar cholangiocarcinoma improves survival : a single center retrospective analysis // Dig. Dis. Sci. 2019. Vol. 64, № 2. P. 561-569.

8. Moole H., Dharmapuri S., Duvvuri A. et al. Endoscopic versus Percutaneous Biliary Drainage in Palliation of Advanced Malignant Hilar Obstruction : A Meta-Analysis and Systematic Review // Canad. J. Gastroenterol. аnd Hepatol. 2016. № 8. P. 1-8.

9. Предоперационная эмболизация воротной вены и химиоэмболизация печеночной артерии в комбинированном лечении пациентов со злокачественными опухолями печени / Д. А. Гранов, А. А. Поликарпов, В. И. Сергеев, П. Г. Таразов // Анналы хирург, гепатологии 2016. Т 21, № 3. С. 20-24.

10. Загайнов Е. М., Серегин А. А., Зайцев А. И. и др. Современные методы стимуляции викарной гипертрофии фрагмента печени перед обширной резекцией: оценка эффективности и пути улучшения результатов // Анналы хирург, гепатологии. 2016. Т 21, № 3. С. 25-33.

11. Weber S. M., Jarnagin W. R., Klimstra D. et al. Intrahepatic Cholangio-carcinoma: Resectability, Recurrence Pattern, and Outcomes // J. Am. Coll. Surg. 2001. Vol. 193, № 4. P. 384-391.

12. Степанова А. С. Современные принципы лучевой диагностики опухоли Клатскина // Высокотехнол. медицина. 2017. № 1. C. 56-68.

13. Poruk K. E., Pawlik T. M., Weiss M. J. Perioperative Management of Hilar Cholangiocarcinoma // Gastrointest. Surg. 2015. Vol. 19, № 10. P. 1889-1899.

14. Каприн А. Д., Старинский С. С., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году. М. : МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ, 2018. С. 236.

15. Zhang X., Liu H. Klatskin Tumor : A Population-Based Study of Incidence and Survival // Med. Sci. Monit. 2019. Vol. 25, № 2. P. 4503-4512.

16. Moris D., Kostakis I. D., Machairas N. et al. Comparison Between Liver Transplantation and Resection for Hilar Cholangiocarcinoma : A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS. One. 2019. Vol. 14, № 7. P. e0220527.

17. Plentz R. R., Malek N. P. Clinical presentation, risk factors and staging systems of cholangiocarcinoma // Best Practice & Research Clinical Gastroenterol. 2015. Vol. 29. P. 245-252.

18. Баталова М. В., Долгушин Б. И., Котельников А. Г. и др. Рентгеновская компьютерная томография в оценке распространенности и резекта-бельности опухоли Клатскина // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 33-39.

19. Okumot T., Sato A., Yamada T. et al. Correct diagnosis of Vascular Encasement and Longitudinal Extension of Hilar Cholangiocarcinoma by Four-Channel Multidetector-Row Computed Tomography // Tohoku J. Exp. Med. 2009. Vol. 217, № 1. P. 1-8.

20. Cross-sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments / C. J. Zech, S. O. Schoenberg, М. Reiser, Т. Hel-mberger // Eur. Radiol. 2004. Vol. 14, № 7. P. 1174-1187.

21. Mansour J. C., Aloia T. A., Crane C. Н. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement // HPB. 2015. Vol. 17, № 8. P. 691-699.

22. Мизгирев Д. В., Эпштейн А. М., Тарабукин А. В. и др. Анализ причин неудач транспапиллярных методов лечения механической желтухи опухолевого генеза // Эксперим. и клин. гастроэентерология. 2016. № 11.С. 48-52.

23. Tang Z., Yang Y., Meng W. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor : а systematic review and meta-analysis // Medicine. 2017. Vol. 97. P. 1-9.

24. Комбинированное лечение нерезектабельной опухоли Клатскина с использованием внутрипротоковой фотодинамической терапии и регионарной химиотерапии / В. Н. Полысалов, А. Ч. Гапбаров, А. С. Полехин, Д. А. Гранов // Вопросы онкологии. 2018. Т. 64, № 4. С. 485-489.

25. Moole H., Tathireddy H., Dharmapuri S. et al. Success of photodynamic therapy in palliating patients with nonresectable cholangiocarcinoma : a systematic review and meta-analysis // World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 7. P. 1278-1288.

26. Ortner M.-A. Photodynamic Therapy in Cholangiocarcinomas // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2004. Vol. 18, № 1. P. 147-154.

27. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных раком гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой / А. А. Поликарпов, А. В. Козлов, П. Г. Таразов, Н. В. Олещук // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48, № 2. C. 238-243.

28. Попов В. В., Поликарпов А. А., Власенко С. В. и др. Возможности оптической когерентной томографии в дифференциальной диагностике стриктур желчных протоков // Диагност, и интервенц. радиология. 2016. Т. 10, № 3. С. 28-34.

29. Wang X., Hu J., Cao G. et al. Phase II Study of Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy With Oxaliplatin and 5-Fluorouracil for Advanced Perihilar Cholangiocarcinoma // Radiology. 2017. Vol. 283, № 2. P. 580-589.

30. Sohal D. P., Metz J. M., Sun W. et al. Toxicity Study of Gemcitabine, Oxaliplatin, and Bevacizumab, Followed by 5-fluorouracil, Oxaliplatin, Bevacizumab, and Radiotherapy, in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer // Cancer Chemother Pharmacol. 2013. Vol. 71, № 6. P. 1485-1491.