Оптимизация хирургического лечения абдоминальных грыж у пациентов с ожирением

Введение. У более 50 % пациентов с вентральными грыжами наблюдается ожирение. Тяжелым осложнением ожирения является развитие панникулуса – кожно-подкожного фартука различной степени выраженности. Хирург при грыжесечении нередко выполняет панникулэктомию, которая требует обоснования с учетом положительных и отрицательных последствий.

Цель. Улучшить результаты лечения пациентов с грыжами, страдающих ожирением, путем разработки математического алгоритма показаний к удалению кожно-подкожного фартука.

Методы и материалы. Проведен анализ хирургического лечения 253 пациентов с грыжами, страдающих ожирением. Выделена группа сравнения (129 пациентов), у которых грыжесечение проводилось без удаления кожно-подкожного фартука; основная группа (124 пациента), у которых при грыжесечении выполнялось иссечение кожно-подкожного фартука. Показания к удалению панникулуса основывались на предложенном математическом алгоритме, учитывающем размеры, клинические проявления, связанные с ним осложнения и возможные последствия после операций при его сохранении.

Результаты. При рассмотрении живота у пациентов с грыжами и ожирением со стороны боковой поверхности свисающий фартук по отношению к брюшной стенке образует усеченный конус, либо два сопряженных конуса, которые формируют существенно разные моменты сил, действующие на брюшную стенку при разных стадиях развития панникулуса. На основе данной математической модели предложена классификация изменений передней брюшной стенки при грыжах и ожирении. Во время операций придерживались следующих тактических алгоритмов: при отвислом животе и панникулусе 1-й степени от удаления кожно-подкожного фартука можно отказаться; при 2-й и 3-й степени его удаляли, так как его сохранение способствует рецидиву грыжи вследствие действия моментов сил, смещающих и оттягивающих брюшную стенку вниз.

Заключение. Удаление кожно-подкожного фартука не привело к увеличению частоты осложнений, а поэтому его следует считать необходимым этапом операции.

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Шестакова М. В. и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр // Ожирение и метаболизм. 2018. Т. 15, № 1. C. 53–70.

2. Аутлев К. М., Медведева И. В., Кручинин Е. В. и др. Влияние метаболического синдрома на грыжеобразование у пациентов с морбидным ожирением // Мед. наука и образование Урала. 2017. Т. 1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Шестакова М. В. и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр // Ожирение и метаболизм. 2018. Т. 15, № 1. C. 53–70.

3. Аутлев К. М., Медведева И. В., Кручинин Е. В. и др. Влияние метаболического синдрома на грыжеобразование у пациентов с морбидным ожирением // Мед. наука и образование Урала. 2017. Т. 2. C. 140–142.

4. Недогода С. В., Барыкина И. Н., Саласюк А. С. Национальные клинические рекомендации по ожирению : концепция и перспективы // Вестн. ВолГМУ. 2017. Т. 1, № 61. C. 134–140.

5. Safety of open ventral hernia repair in high-risk patients with metabolic syndrome: a multi-institutional analysis of 39,118 cases / D. Zavlin, K. T. Jubbal, J. L. Van Eps, B. L. Bass // Surg. Obes. Relat. Dis. 2018. Vol. 14, № 2. P. 206–213.

6. Oleck N. C., Liu F. C., Conway M. Complex Ventral Hernia Repair in the Class III Morbidly Obese Patient. Ann. Plast. Surg. 2019. Vol. 82, № 4. P. 428–434.

7. Davlatov S. S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity // American Journal of Medicine and Medical Sciences. 2017. Vol. 7, № 3. P. 147–150. Doi: 10.5923/j.ajmms.20170703.07.

8. Гогия Б. Ш., Аляутдинов Р. Р., Кармазановский Г. Г. и др. Гибридная методика лечения послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. 2018. Т. 4. C. 24–30.

9. Чистяков Д. Б., Ященко А. С., Яковенко Т. В. Современные возможности выбора способа герниопластики у больных с вентральными грыжами // Вестн. Новгород. гоc. универ. 2016. Т. 1, № 92. C. 54–60.

10. Малков И. С., Филиппов В. А., Шаймарданов Р. Ш. и др. Опыт выполнения задней сепарационной пластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах // Казанс. мед. жур. 2017. Т. 4. C. 636–640.

11. Igwe D. Jr., Stanczyk M., Lee H. et al. Panniculectomy Adjuvant to Obesity Surgery // Obes. Surg. 2000. Vol. 10, № 6. P. 530–539. Doi: 10.1381/096089200321593742.

12. Национальные клинические рекомендации. Паховые и послеоперационные грыжи. М., 2018. C. 101.

13. World Health Organization. Obesity : preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1997.

14. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications : a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Annals of surgery. 2004. Vol. 2, № 240. P. 205–213.

15. Acarturk T.O., Wachtman G., Heil B. et al. Panniculectomy as an adjuvant to bariatric surgery // Ann. Plast. Surg. 2004. Vol. 53, № 4. P. 360–366. Doi: 10.1097/01.sap.0000135139.33683.2f.

16. de Vries Reilingh T. S., van Goor H., Charbon J. A. et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias : «components separation technique» versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial // World J. Surg. 2007. Vol. 31, № 4. P. 756–763. Doi: 10.1007/s00268-006-0502-x.