Возможности консервативного и малоинвазивного органосохраняющего лечения повреждений селезенки при закрытых травмах живота у взрослых

Цель. Оценка и улучшение результатов лечения пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота путем применения высокотехнологичных малоинвазивных методов диагностики и лечения.

Методы и материалы. Проанализированы результаты лечения 86 пострадавших с закрытыми травмами селезенки, получавших традиционное лечение, и 52 пациента, которым проводили лечение в соответствии с новым алгоритмом. Последний включал в себя выполнение традиционной спленэктомии при нестабильной гемодинамике и проведение консервативного и малоинвазивного лечения при стабильной гемодинамике после проведения мультиспиральной компьютерной томографии. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения осуществляли консервативное лечение, при их выявлении – ангиографию с селективной ангиоэмболизацией.

Результаты. В обеих группах большинство пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота поступали в травмоцентр после дорожно-транспортных происшествий и кататравм. Статистически значимых различий тяжести травмы (по шкалам ISS, Ю. Н. Цибина), тяжести состояния по шкале ВПХ-СП (военно-полевая хирургия – состояние при поступлении) не выявлено. Тактика неоперативного и малоинвазивного лечения применена у 31 пострадавшего проспективной группы со стабильной гемодинамикой. Консервативное лечение проведено 16 пострадавшим проспективной группы. Четырем пациентам этой группы произведены ангиография и селективная эмболизация ветвей селезеночной артерии. В ретроспективной группе отмечалось бóльшее число местных осложнений по сравнению с проспективной группой (p=0,006). Снижение числа висцеральных и генерализованных осложнений статистически незначимо (p>0,05). В ретроспективной группе летальный исход наступил у 21 пострадавшего. Из них в течение первых 24 ч 12 пациентов умерли от тяжелой сочетанной травмы и массивной кровопотери. В проспективной группе общее число умерших составило 10 пациентов. Из них 6 умерли от политравмы с острой массивной кровопотерей, 1 – от тяжелой черепно-мозговой травмы, 1 – от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), 2 – от тяжелого сепсиса. В проспективной группе среди пострадавших со стабильной гемодинамикой, у которых было применено консервативное лечение травмы живота, наблюдали 2 летальных исхода в отдаленном периоде вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы и ТЭЛА.

Заключение. Благодаря новому алгоритму удалось провести органосохраняющее лечение у 26 (50 %) из 52 пострадавших, а также уменьшить число выполняемых диагностических лапароцентезов на 50,6 %, видеолапароскопий – на 16,5 %, лапаротомий – на 60,7 %, продолжительность стационарного лечения выживших пациентов – более чем на 7 суток, летальность – на 5,2 %.

1. Asensio J. A., Forno W., Gambaro E. et al. Abdominal vascular injuries. The trauma surgeon’s challenge // Ann. Chir. Gynaecol. 2000. Vol. 89, № 1. Р. 71–78. PMID: 10791649.

2. Mehta N., Babu S., Venugopal K. An experience with blunt abdominal trauma : evaluation, management and outcome // Clin. Pract. 2014. Vol. 4, № 2. Р. 599. URL: http://www.clinicsandpractice.org/index.php/ cp/article/view/599 (дата обращения: 15.08.2021).

3. Swaid F., Peleg K., Alfici R. et al. Israel Trauma Group. Concomitant hollow viscus injuries in patients with blunt hepatic and splenic injuries : an analysis of a National Trauma Registry database // Injury. 2014. Vol. 45, № 9. Р. 1409–1412.

4. Цыбуляк Г. Н. Частная хирургия механических повреждений / под ред. Г. Н. Цыбуляка. СПб. : Гиппократ, 2011. 576 с.

5. Повреждение печени у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / О. Н. Эргашев, А. В. Гончаров, А. С. Прядко, Ю. М. Виноградов // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2011. № 6. С. 52 – 55.

6. Arikan S., Yücel A. F., Adaş G. et al. Dalak yaralanmalari ve tedavisi haseki eğitim ve araştirma hastanesi acil cerrahi servisinde dalak yaralanmalarinda uygulanan cerrahi girişimler [Splenic trauma and treatments. Haseki Educational and Research Hospital Surgical Department survey of the feasibility of surgery for splenic trauma] // Ulus. Travma Derg. 2001. Vol. 7, № 4. Р. 250–253. PMID: 11705080.

7. Шапкин Ю. Г. Чалык Ю. В., Масляков В. В. Возможности и результаты органосохраняющих операций при травмах селезенки // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2004. Т. 159, № 6. С. 41–42.

8. Ермолов А. С. Абдоминальная травма : рук. для врачей / под ред. А. С. Ермолова, М. Ш. Хубутия, М. М. Абакумова. М. : Видар-М, 2010. 504 с.

9. Тулупов А. Н., Бесаев Г. М., Синенченко Г. И. и др. Особенности диагностики и лечения крайне тяжелой сочетанной травмы // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2015. № 6. С. 29–34.

10. Иноземцев Е. О. Григорьев Е. Г. Апарцин К. А. Актуальные вопросы хирургии сочетанных повреждений (по материалам публикаций журнала «Политравма») // Политравма. 2017 № 1. С. 6–11.

11. Самохвалов И. М., Гаврилин С. В., Мешаков Д. П. и др. Тяжелая сочетанная закрытая травма живота : особенности течения травматической болезни (сообщение первое) // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. 2018. Т. 15, № 3. С. 34–40. Doi: 10.21292/20785658-2018-15-3-34-40

12. Mishalany H. Repair of the ruptured spleen // J. Pediatr. Surg. 1974. Vol. 9, № 2. Р. 175–178. Doi: 10.1016/s0022-3468(74)80117-x. PMID: 4596702.

13. Howman-Giles R., Gilday D. L., Venugopal S. et al. Splenic trauma – nonoperative management and long-term follow-up by scintiscan // J. Pediatr. Surg. 1978. Vol. 13, № 2. Р. 121–126. Doi: 10.1016/s00223468(78)80002-5. PMID: 650358.

14. Longo W. E., Baker C. C., McMillen M. A. et al. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma. Criteria for successful outcome // Ann. Surg. 1989. Vol. 210, № 5. Р. 626–629. Doi: 10.1097/00000658198911000-00010. PMID: 2818032. PMCID: PMC1357797.

15. Sclafani S. J. et al. Nonoperative salvage of computed tomographydiagnosed splenic injuries : utilization of angiography for triage and embolization for hemostasis // J. Trauma. 1995. Vol. 39, № 5. Р. 818–825. Doi: 10.1097/00005373-199511000-00004.

16. Scarborough J. E., Schumacher J., Pappas T. N. et al. Which Complications Matter Most? Prioritizing Quality Improvement in Emergency General Surgery // J. Am. Coll. Surg. 2016. Vol. 222, № 4. Р. 515–524. Doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.038. PMID: 26916129. PMCID: PMC5131647

17. Киричук В. Ф., Шапкин Ю. Г., Масляков В. В. Показатели микроциркуляции и иммунного статуса в отдаленном послеоперационном периоде после операций на травмированной селезенке // Саратовский науч.-мед. журн. 2007. № 3. С. 98–103.

18. Куртов И. В. Уровень иммуноглобулина М (IgM) и функция тромбоцитов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) после спленэктомии (СЭ) // Материалы III съезда иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, Россия, 16–20 сент. 2000 г.) // Аллергология и иммунология. 2000. Т. 1. № 2. С. 46

19. Traetow W. D., Fabri P. J., Carey L. C. Changing indications for splenectomy : 30 years’ experience // Arch. Surg. 1980. Vol. 115, № 4. Р. 447– 451. Doi: 10.1001/archsurg.1980.01380040073013. PMID: 7362452.

20. Károlyi J., Ginelliová V. 28-rocné skúsenosti riesenia úrazovej ruptúry sleziny [28 years’ experience with traumatic rupture of the spleen] // Rozhl. Chir. 1987. Vol. 66, № 5. Р. 327–335. PMID: 3616772

21. Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/9103 (дата обращения: 12.08.2021).

22. Тулупов А. Н. Тяжелая сочетанная травма. СПб. : Русский Ювелир, 2015. 314 с.

23. Консервативное ведение абдоминальной травмы : целесообразность, эффективность, безопасность / А. А. Панкратов, Р. Е. Израилов, С. М. Чудных, И. Е. Хатьков // Анналы хирургии. 2017. № 3. С. 150–154.

24. Amico F., Anning R., Bendinelli C. et al. Grade III blunt splenic injury without contrast extravasation – World Society of Emergency Surgery Nijmegen consensus practice // World J. Emerg. Surg. 2020. Vol. 15, № 46. P. 2–7. Doi: 10.1186/s13017-020-00319-y.