Сравнение эффективности плановых релапаротомий и релапаротомий «по требованию» у больных распространенным вторичным перитонитом (обзор литературы)

ВВЕДЕНИЕ. Основным компонентом лечения больных распространенным вторичным перитонитом является хирургическое вмешательство, направленное на контроль источника инфекции. В ряде случаев однократного вмешательства оказывается недостаточно для эффективной санации брюшной полости, что требует проведения релапаротомий. Общепринятый подход к срокам и порядку проведения таких вмешательств на настоящий момент отсутствует.

ЦЕЛЬ. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных распространенным вторичным перитонитом с применением стратегий плановых релапаротомий и релапаротомий «по требованию».

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Критериями включения в обзор были рандомизированные и когортные контролируемые исследования, посвященные сравнению эффективности плановых и релапаротомий «по требованию» в лечении распространенного вторичного перитонита. Поиск первоисточников, сравнивающих результаты применения указанных хирургических стратегий у взрослых пациентов, осуществляли по базам данных «CENTRAL», «MEDLINE», «Scopus» и «eLibrary». Два автора обзора независимо оценивали исследования на предмет включения в соответствии с заявленными критериями приемлемости с последующим извлечением данных. Методологическое качество рандомизированных исследований оценивали с применением Кокрейновского инструмента оценки риска смещения, нерандомизированных – с помощью русскоязычной версии шкалы Newcastle – Ottawa. Возникавшие разногласия решали путем проведения дискуссий.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзор вошли одно рандомизированное контролируемое испытание согласно критериям включения, а также 16 нерандомизированных когортных исследований с общим числом участников 3672 (1835 и 1837 больных, перенесших плановые релапаротомии и релапаротомии «по требованию» соответственно). С учетом значительной статистической гетерогенности включенных исследований (χ2=119,2, df=16, p<0,00001, I2=87 %) для оценки эффекта вмешательства была применена модель случайных эффектов: полученное отношение рисков летального исхода составило 0,68 (95 %-й доверительный интервал (ДИ) 0,42–1,10) в пользу плановых релапаротомий. Оценка чувствительности систематического обзора путем изменения критериев включения продемонстрировала схожий вывод: отношение рисков летального исхода составило 0,79 в пользу плановых релапаротомий (95 % ДИ 0,46–1,36).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные данные продемонстрировали наличие статистически незначимого (p=0,11) уменьшения послеоперационной летальности в подгруппе больных с плановыми релапаротомиями. С учетом среднего риска систематического и существенного риска публикационного смещений включенных исследований, к этим выводам следует относиться с осторожностью. Дальнейшие исследования в формате рандомизированных испытаний, несомненно, способствуют повышению уровня достоверности приводимых доказательств.

1. Щеголев А. А., Товмасян Р. С., Чевокин А. Ю. и др. Третичный перитонит : состояние проблемы и возможные перспективы // Лечебное дело. 2018. Т. 4. С. 32–35.

2. External Validation of a Decision Tool To Guide Post-Operative Management of Patients with Secondary Peritonitis / J. J. Atema, K. Ram, M. J. Schultz, M. A. Boermeester // Surg. Infect. (Larchmt). 2017. Vol. 2, № 18. P. 189–195. Doi: 10.1089/sur.2016.017.

3. Sterne J. A. C., Savović J., PageM. J., Elbers R. G. et al. RoB 2 : a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials // BMJ. 2019. Vol. 366. P. l4898. Doi: 10.1136/bmj.l4898.

4. Реброва О. Ю., Федяева В. К. Вопросник для оценки риска систематических ошибок в нерандомизированных сравнительных исследованиях : русскоязычная версия шкалы Ньюкасл-Оттава // Мед. технологии. Оценка и выбор. 2016. Т. 3. С. 14–19.

5. van Ruler O., Mahler C. W., Boer K. R. et al. Comparison of On-Demand vs Planned Relaparotomy Strategy in Patients With Severe Peritonitis : A Randomized Trial // JAMA. 2007. Vol. 298, № 8. P. 865–872. Doi: 10.1001/jama.298.8.865.

6. Макушкин Р. З., Байчоров Э. Х., Хациев Б. Б. и др. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. 2009. Т. 11, С. 18–22.

7. Маскин С. С., Карсанов А. М., Дербенцева Т. В. и др. Диф ференцированный выбор тактических решений при генерализованной внутрибрюшной инфекции // Москов. хирург. журн. 2015. Т. 41, № 1. С. 36–40.

8. Planned reoperation for generalized intraabdominal infection / C. Andrus., M. Doering., V. M. Herrmann., D. L. Kaminski // Am. J. Surg. 1986. Vol. 152, № 6. P. 682–686. Doi: 10.1016/0002-9610(86)90448-4.

9. Hau T., Ohmann C., Wolmershauser A. et al. Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections // Arch. Surg. 1995. Vol. 130, № 11. P. 1193–1196. Doi: 10.1001/archsurg.1995.01430110051009.

10. Авакимян В. А., Карипиди Г. К., Авакимян С. В. и др. Прог раммированная релапаротомия в лечении разлитого гнойного перитонита // Кубан. науч. мед. вестн. 2017. Т. 24, № 6. С. 12–16.

11. Бенсман В. М., Савченко Ю. П., Щерба С. Н. и др. Выбор способа закрытия лапаротомной раны в комплексе хирургического лечения распространенного перитонита // Кубан. науч. мед. вестн. 2015. Т. 5. С. 19–24.

12. Борисов Р. Н. Значение релапаротомии при комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом // Сибир. мед. обозрение. 2009. Т. 2. С. 13–16.

13. Кондратенко П. Г., Койчев Е. А. Лапаростомия и программированные санации брюшной полости в комплексном лечении перфоративной язвы, осложненной разлитым гнойным перитонитом // Украин. журн. хир. 2013. Т. 1, № 20. С. 80–85.

14. Indications and Outcome of Patients who had Re-Laparotomy : Two Years’ Experience from a Teaching Hospital in a Developing Nation / K. Abebe., B. Geremew, B. Lemmu, E. Abebe // Ethiop. J. Health Sci. 2020. Vol. 30, № 5. P. 739–744. Doi: 10.4314/ejhs.v30i5.13.

15. Grunau G., Heemken R., Hau T. Predictors of outcome in patients with postoperative intra-abdominal infection // Eur. J. Surg. 1996. Vol. 162, № 8. P. 619–625. PMID: 8891619

16. Lamme B., Boermeester M. A., Belt E. J. et al. Mortality and morbidity of planned relaparotomy versus relaparotomy on demand for secondary peritonitis // Br. J. Surg. 2004. Vol. 91, № 8. P. 1046–1054. Doi: 10.1002/bjs.4517.

17. Penninckx F., Kerremans R., Filez L. et al. Planned relaparotomies for advanced, established peritonitis from colonic origin // Acta Chir. Belg. 1990. Vol. 90, № 5. P. 269–274. PMID: 2073015.

18. Rakic M., Popovic D., Rakic M. et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy for treatment of severe intra-abdominal infections // Croat. Med. J. 2005. Vol. 46, № 6. P. 957–963. PMID: 16342350.

19. Scriba M. F., Laing G. L., Bruce J. L. et al. The Role of Planned and On-Demand Relaparotomy in the Developing World // World J. Surg. 2016. Vol. 40, № 7. P. 1558–1564. Doi: 10.1007/s00268-015-3379-8.

20. Wittmann D. H., Bansal N., Bergstein J. M. et al. Staged abdominal repair compares favorably with conventional operative therapy for intraabdominal infections when adjusting for prognostic factors with a logistic model // Theor. Surg. 1994. Vol. 9. P. 201–207.

21. Zugel N., Siebeck M., Geibler B. et al. Circulating Mediators and Organ Function in Patients Undergoing Planned Relaparotomy vs Conventional Surgical Therapy in Severe Secondary Peritonitis // Arch. Surg. 2002. Vol. 137, № 5. P. 590–599. Doi: 10.1001/archsurg.137.5.590.

22. Григорьев Е. Г., Колмаков С. А., Нечаев Е. В. Релапаротомия в лечении послеоперационного перитонита // Acta Biomedica Scientifica. 2005. Т. 3. С. 218–219.

23. Использование результатов прогнозирования исходов для оптимизации хирургического лечения распространенного перитонита / К. В. Костюченко, В. В. Рыбачков, А. С. Конев, М. К. Костюченко // Фундамент. исслед. 2010. Т. 1. С. 62–64.

24. Плоткин Л. Л. Релапаротомии у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессиологии // Вестн. хир. 2008. Т. 3. С. 11–14.

25. Caro A., Olona C., Jimenez A. et al. Treatment of the open abdomen with topical negative pressure therapy : a retrospective study of 46 cases // Int. Wound. J. 2011. Vol. 8, № 3. P. 274–279. Doi: 10.1111/j.1742481X.2011.00782.x.

26. Single-Center Retrospective Analysis of the Outcomes of Patients Undergoing Staged Peritoneal Lavage for Secondary Peritonitis / D. Daskalopoulou, J. Kankam, P. C. Ambe, K. Zarras // World. J. Surg. 2020. Vol. 44, № 7. P. 2185–2190. Doi: 10.1007/s00268-020-05455-9.

27. Gonullu D., Koksoy F. N., Demiray O. et al. Laparostomy in patients with severe secondary peritonitis // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009. Vol. 15, № 1. P. 52–57. PMID: 19130338.

28. Holzheimer R. G., Gathof B. Re-operation for complicated secondary peritonitis - how to identify patients at risk for persistent sepsis // Eur. J. Med. Res. 2003. Vol. 8, № 3. P. 125–134. PMID: 12730034.

29. Multiple laparotomies for severe intra-abdominal infection / B. A. Jiffry, M. W. Sebastian, T. Amin, W. H. Isbister // Aust. N. Z. J. Surg. 1998. Vol. 68, № 2. P. 139–142. Doi: 10.1111/j.1445-2197.1998.tb04725.x.

30. Sileikis A., Kazanavicius D., Skrebunas A. et al. Prediction for a planned relaparotomy in secondary peritonitis // Central European Journal of Medicine. 2015. Vol. 8, P. 410–414. Doi: 10.2478/s11536-013-0180-7.

31. van Goor H., Hulsebos R. G., Bleichrodt R. P. Complications of planned relaparotomy in patients with severe general peritonitis // Eur. J. Surg. 1997. Vol. 163, № 1. P. 61–66. PMID: 9116113.

32. Вачев А. Н., Корытцев В. К., Щербатенко В. Ю. и др. Показания к программированным санационным релапаротомиям при распространенном перитоните // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2019. Т. 178, № 5. С. 89–94.

33. Basu A., Pai D. R. Early elevation of intra-abdominal pressure after laparotomy for secondary peritonitis : a predictor of relaparotomy? // World J. Surg. 2008. Vol. 32, № 8. P. 1851–1856. Doi: 10.1007/s00268008-9605-x.

34. Hutchins R. R., Gunning M. P., Lucas D. N. et al. Relaparotomy for suspected intraperitoneal sepsis after abdominal surgery // World J. Surg. 2004. Vol. 28, № 2. P. 137–141. Doi: 10.1007/s00268-003-7067-8.

35. Kim J. J., Liang M. K., Subramanian A. et al. Predictors of relaparotomy after nontrauma emergency general surgery with initial fascial closure // Am. J. Surg. 2011. Vol. 202, № 5. P. 549–552. Doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.06.023.

36. Relaparotomy on demand: factors related to mortality / J. L. MartinezOrdaz, R. M. Suarez-Moreno, O. J. Filipez-Aguilar, R. BlancoBenavides // Cir. Cir. 2005. Vol. 73, № 3. P. 175–178. PMID: 16091156.

37. Pauly S., Schulze F. P., Horstmann O. et al. Stellenwert Value of onestage surgical treatment of diffuse peritonitis (relaparotomy on demand) : a single-center analysis // Zentralbl Chir. 2013. Vol. 138, № 3. P. 289– 294. Doi: 10.1055/s-0032-1328006.

38. Swallow A. Y., Akoko L. O., Lema L. E. Patient’s characteristics, management practices and outcome of re-laparotomies in a tertiary hospital in Tanzania // Heliyon. 2020. Vol. 6, № 7. P.E04295. Doi: 10.1016/j.heliyon.2020.e04295.

39. Lamme B., Boermeester M. A., Reitsma J. B. et al. Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis // Br. J. Surg. 2002. Vol. 89, № 12. P. 1516–1524. Doi: 10.1046/j.1365-2168.2002.02293.x.