Применение тактики «damage control» в лечении пациентов с распространенным перитонитом и септическим шоком

ВВЕДЕНИЕ. Пациенты с перитонитом, осложненным тяжелым сепсисом и септическим шоком, определяют уровень летальности общехирургического стационара. Роль и место методики «damage control» у данной категории больных остаются дискутабельными.

ЦЕЛЬ. Анализ применения тактики этапного хирургического лечения у пациентов с перитонитом и септическим шоком.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. На базе НИИ СП им. И. И. Джанелидзе проведено проспективное рандомизированное исследование эффективности применения различных подходов к лечению пациентов с нетравматическим перитонитом и септическим шоком, которым после устранения первичного источника необходимо выполнение восстановления непрерывности кишки. В исследование вошли 37 больных, их средний возраст составил (69±14) лет, женщин было 19 (51 %). Пациенты были распределены на две группы: в исследуемую группу (n=14) вошли больные, в лечении которых применяли принцип «damage control» (DC), в группе сравнения (n=23) первичное оперативное вмешательство выполняли в полном объеме. Обе группы репрезентативны по демографическим показателям, коморбидности, степени выраженности перитонита и органной дисфункции.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Группы достоверно отличались по длительности проведенной предоперационной подготовки (р=0,028) и операции (р=0,025). Летальность среди пациентов, у которых применяли тактику DC, была в 2 раза ниже (35,6 против 73,9 %) (р=0,038). При оценке показателей системной гипоперфузии отмечена разница в динамике значений лактата (р=0,048) и международного нормализованного отношения (р=0,007) в течение первых 3 суток послеоперационного периода. Соответственно, у пациентов, которым выполняли этапное лечение, с 3-х суток отмечалась положительная динамика значений SOFA (р=0,049), а к 7-м суткам послеоперационного периода у большинства больных этот показатель не превышал 2 баллов (р=0,048). При этапном хирургическом лечении регистрируется постоянное увеличение индекса Горвица со 2-х суток послеоперационного периода, тогда как в контрольной группе динамика этого показателя носит отрицательный характер (р=0,041).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Тактика «damage control» безопасна и может применяться при лечении общехирургических больных с нетравматическим перитонитом и септическим шоком. Снижение длительности предоперационной подготовки, сокращение объема хирургического вмешательства и, следовательно, продолжительности самой операции позволяют сократить сроки устранения признаков системной гипоперфузии и органной дисфункции, что снижает вероятность летального исхода.

1. Waibel B. H., Rotondo M. M. Damage control surgery : its evolution over the last 20 years // Rev. Col. Bras. Cir. 2012. Vol. 39. P. 314–321.

2. Chovanes J., Cannon J. W., Nunez T. C. The evolution of damage control surgery // Surg. Clin. N Am. 2012. Vol. 92. P. 859–875.

3. Практическое руководство по Damage Control 2.0 / под ред. проф. И. М. Самохвалова, А. В. Гончарова, В. А. Ревы. СПб., 2020. C. 14–28.

4. Moore E. E. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome // Am. J. Surg. 1996. Vol. 172. P. 405–410.

5. Leppaniemi A. K. Damage control – a paradigm change in trauma and emergency surgery // Pol. Przegl. Chir. 2010. Vol. 82. P. 484–488.

6. Weber D. G., Bendinelli C., Balogh Z. J. Damage control surgery for abdominal emergencies // BJS. 2014. Vol. 101. P. 109–118.

7. Perathoner A., Klaus A., Muhlmann G. et al. Damage control with abdominal vacuum therapy (VAC) to manage perforated diverticulitis with advanced generalized peritonitis – a proof of concept // Int. J. Colorectal. Dis. 2010. Vol. 25. P. 767–774.