Гангрена Фурнье: современное состояние проблемы и наш опыт лечения

ЦЕЛЬ. Анализ результатов лечения больных с молниеносной гангреной мошонки (гангреной Фурнье, ГФ) на основании собственных исследований.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. В основу работы положен анализ результатов лечения 31 больного мужского пола с ГФ в возрасте от 32 до 82 лет. У 19 (61,3 %) больных наиболее вероятными нозологическими причинами гангрены Фурнье явились заболевания аноректальной зоны, у 10 – патология урогенитальной сферы. У 2 больных гангрена Фурнье развилась вследствие закрытой травмы (1) и огнестрельного ранения (1) промежности и мошонки. Ограниченная (медленно прогрессирующая) форма заболевания наблюдалась у 18 (58,1 %) больных, распространенная форма с молниеносным (9) и быстропрогрессирующим (4) течением – у 13 (41,9 %). Сахарным диабетом различной степени тяжести страдали 6 (19,3 %) больных. У всех больных клинические проявления заболевания и лабораторные показатели характеризовались явлениями генерализованной хирургической инфекции с признаками синдрома системного воспалительного ответа и эндотоксикоза. У 93,5 % больных каузативная микрофлора была представлена различными ассоциациями как факультативно-анаэробных и облигатно-аэробных грамотрицательных, так и облигатнофакультативных анаэробных грамположительных микроорганизмов. Получен также рост анаэробной грамотрицательной неклостридиальной флоры.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 31 больного умерли 6 (19,3 %) больных, у которых имелась распространенная форма ГФ с молниеносным и быстропрогрессирующим клиническим течением, манифестирующим синдромом системного воспалительного ответа и системного эндотоксикоза с исходом в органно-системную дисфункцию. Причинами смерти стали септический шок (у 1), прогрессирующий системный эндотоксикоз (сепсис) с исходом в полиорганную недостаточность (у 3) и тромбоэмболия легочной артерии (у 2).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Мультидисциплинарный подход к решению организационных и лечебно-тактических задач с участием врачей смежных специальностей, активная хирургическая тактика в формате «агрессивной хирургии», предусматривающей максимально широкое иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей, выполняемая в сочетании с программированной (этапной) санационной некрэктомией, патогенетически обоснованная коррекция нарушений системы гомеостаза, рациональная антибактериальная терапия, комплексная система местного лечения раны и пластическое замещение утраченных покровных тканей являются приоритетными путями оптимизации результатов лечения больных с гангреной Фурнье.

1. Некротизирующий фасциит – клиническая модель раздела здравоохранения : медицины критических состояний / М. В. Гринев, А. Ю. Корольков, К. М. Гринев, К. З. Бейбалаев // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. 2013. Т. 26. С. 32–38. Doi: 10.24884/0042-4625-2013-172-2-032-038.

2. Zhang N., Yu X., Zhang K., Liu T. A retrospective case series of Fournier’s gangrene : necrotizing fasciitis in perineum and perineum and perineal region // BMC Surgery 2020. Vol. 20. P. 259. Doi: 10.1186/s 1286-020-00916-3.

3. Bruun T., Rath E., Madsen M. B. et al. Risk factors and predictors of mortality in streptococcal necrotizing soft-tissue infections : a multicenter prospective study // Multicenter Study. 2021. Vol. 72, № 2. P. 293–300. PMID: 31923305. Doi: 10.1093/cid/ciaa027.

4. Fournier J. A. Gangrene foudroyante de la verge. Medicin Pratique 1883. Vol. 4. P. 589–597.

5. Bone R. S., Sibbald W. J., Sprung C. L. The ACCP/SCCM consensus conference on sepsis and organ failure // Chest 1992. Vol. 101, № 6. P. 1481–1483. PMID: 1600757. Doi: 10.1378/ chest.101.6.1481.

6. Singer M., Deutschman C. S., Seymour C. W. et al. The third International consensus defi-nitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) // JAMA. 2016. Vol. 35, № 8. P. 801–810. PMID: 2690338. Doi: 10.1001/jama.2016.02.87.

7. Temiz M. Fournier’s gangrene // Emerg Med. 2014. Vol. 4, № 3. P. 1–2. Doi: 10.4172/2165-7548.1000183.

8. Ischida T., Shinozaki H., Ozawa H. et al. A case of Fournier’s gangrene caused by small intestinal perforation during bevacizumab combination chematotherapy // Gan To Kagaku Ryoho. 2016. Vol. 43, № 7. P. 909–911. PMID: 27431640.

9. Yoshino Y., Funahashi K., Okada R. et al. Severe Fournier’s gangrene in a patient with rectal cancer: case report and literatre review // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14, № 1. P. 234. Doi: 10.1186/s 12957-016-0989-z.

10. Kobayashi D., Masubuchi M., Takase T. Fournier’s gangrene caused by penetration of a rectal cancer followed by neoadjuvant chemotherapy // Surg. Case Rep. 2018. Vol. 4, № 1. P. 123. Doi: 10.1186/s 40792-018-0526-0.

11. Hyun D. W., Lee B. C., Coi J. B. et al. Fournier’s gangrene in a rectal cancer patient //International Journal of Surgery Case Reports 2020. Vol. 67. P. 150–153. PMID: 32062122. Doi: 10.1016/j. ijscr 2020.01.040.

12. Fournier’s gangrene and intravenous drug abuse: an unusual case report and review of the literature / M. Del Zingaro, A. Boni, J. A. Rossi de Vernmandois, A. Paladini // Open Medicine (Wars). 2019. Vol. 14, № 1. P. 694–710. PMID: 31934634. Doi: 10.1515/med-2019-0114.

13. Fournier’s gangrene in the setting of underlying carcinoma : a case report and review of the literature / A. J. Mann, D. B. Reinoso, T. Gennit, J. Limenez // Cureus. 2020. Vol. 12, № 9. P. 10317. Doi: 10.7759/cureus.10317.

14. Emre A., Sertkaya M., Akbulut S. et al. Neglected Fournier’s gangrene caused by Acinebacter baumannii : a rare case report // Case Rep. Surg. 2016. Vol. 2016, № 84. P. 61354. Doi: 10.1155/ 2016/8461354.

15. Fournier’s gangrene : a rare complication of sweet’s syndrome / H. Choi, Y. S. Kim, Ch.H. Na, B. S. Shin // Ann Dermatol. 2017. Vol. 29, № 3. P. 387–389. Doi: 10.5021/ad2017. 29. 3. 387.

16. Moussa M., Chakra M. A. Isolated penile Fournier’s gangrene: a case report and literature review // Int. J. Surg Case Rep. 2019. Vol. 62. P. 65–68. Doi: 10.1016/j.ijscr 2019.08.012.

17. Fournier’s gangrene in a 65 years old obese female with uncontrolled type 2 diabetes melli-tus – a case report / R. K. Coffee, K. Setiawan, B. A. Rosadi, T. R. Lawanto // JBN (Journal Bedah Nasional) 2020. Vol. 4, № 1. P. 1–6. Doi: 10.24843/JBN. 2020. V04.101.P01.

18. Ballard D. H. Presence of deep fascial fluid in imaging necrotizing fasciitis: importance of this feature in diagnosing necrotizing fasciitis without imaging manifestations of soft tissue gas // Ultrasound Med. Biol. 2019. Vol. 45, № 11. P. 3081. Doi: 10.1016/j. ultrasmedbio. 2019.08.004.

19. Ballard D. H., Mazheri P., Paptis C. A. et al. Fournier gangrene in men and women: appe-arance on CT, ultrasound, and MRI and what the surgeon wants to know // Canadian Associa-tion of Radiologists Journal 2020. Vol. 7, № 1. P. 30–39. Doi: 10.1177/ 08465371198 88396.

20. Misiakos E. P., Bagias G., Patapis P. et al. Current concepts in the management of necrotizing fasciitis // Front Surg. 2014. Vol. 1. P. 36. Doi: 10:3389/fsurg.2014.00036.

21. Takahashi W., Nakada T. A., Yazaki M., Oda Sh. Interleukin-6 levels act as a diagnostic marker for infection and a prognostic marker in patients with organ dysfunction in inteusive care units // Shock. 2016. Vol. 46, № 3. P. 254–260. Doi: 10.1097/SHK0000000000000616.

22. Diagnosing necrotizing fasciitis using procalcitonin and laboratory risk indicator: Brief Overview / A. Zil-E-Ali, M. Fayyaz, A. Fatima, Z. Ahmed // Cureus. 2018. Vol. 10, № 16. P. 2754. Doi: 10.7759/cureus2754.

23. Bonne S. L., Kadri S. S. Evaluation and management of necrotizing soft tissue infections. Infect // Dis. Clin. North. Am. 2017. Vol. 31, № 3. P. 497–511. Doi: 10.1016/j.idc. 2017.05.011.

24. Boughanmi F., Ennaceur F., Korbi I. et al. Fournier’s gangrene : its management remains a challenge. Pan // African Medical Journal 2021. Vol. 38. P. 23. Doi: 10.1164/ pamj 2021.38.2325863.

25. Provensano D., Lo Bianco S., Zanghi M. et al. Fournier’s gangrene as a rare complication in patient with uncontrolled type 2 diabetes treated with surgical debridement : a case report and literature review // International Journal of Surgery Case Reports. 2021. Vol. 79. P. 462–465. Doi: 10.1016/j. ijscr.2021.01.098.

26. Louro J. M., Albano M., Baltazar J. et al. Fournier’s gangrene : 10-year experience of a plastic surgery and burns department at a tertiary Hospital // Acta Med. Port. 2019. Vol. 321, № 5. P. 368–374. Doi: 10.20344/amp.11003.

27. Agwu N. P., Muhammad A. S., Abdullahi A. A. et al. Pattern and outcome of management of Fournier’s gangrene in a resource-constrain setting. Urol. Ann. [serial online]. 2020. Vol. 12, № 3. P. 248–253. Doi: 10.4103/UA_62_19.

28. Arora A., Rege S., Surpam S. et al. Predicting mortality in Fournier gangrene and validating the Fournier Gangrene Severity Index : our experience with 50 patients in a tertiary // Care Center in India // Urologia internationalis 2019. Vol. 102, № 3. P. 311–318. Doi: 10.1159/000495144.

29. El-Qushayri A. E., Khalaf K. M., Dahy A. et al. Fournier’s gangrene mortality : A 17-year systematic review and meta-analysis // International Journal Infections Diseases. 2020. Vol. 92. P. 218–225. Doi: 10. 1016/j.ijid.2019.12.030.

30. Ozkan O. F., Koksal N., Altinli E. et al. Fournier’s gangrene-current approaches // Int. Wo-und J. 2016. Vol. 13, № 5. P. 713–716. Doi: 10.1111/iwj.12357.

31. Radcliffe R. S., Khan M. A. Mortality associated with Fournier’s gangrene remains unchanged over 25 years // BJU. Int. 2020. Vol. 125, № 4. P. 610–616. Doi: 10.1111/bju.14998.

32. Stevens D. I., Bisno A. I., Chambers H. F. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin soft tissue in infections : 2014 Update by the infectious diseases society of America // Clin Infect Dis. 2014. Vol. 59, № 2. P. 10–52. Doi: 10.1093/cid/ciu.444.