Обоснование способа разрешения механической желтухи у операбельных больных злокачественными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны

ЦЕЛЬ. Определить оптимальный вариант декомпрессии желчевыводящих путей у больных операбельными злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны для разрешения механической желтухи перед выполнением радикального оперативного вмешательства.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Изучение результатов обследования и хирургического лечения 325 больных механической желтухой, вызванной злокачественными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, позволило выделить 93 (28,6 %) пациента, которым в начале были выполнены дренирующие операции на желчевыводящих протоках, а затем – радикальные оперативные вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ. I стадия онкологического процесса по системе TnM (8-й пересмотр) была определена у 16 (17,2 %) пациентов, II стадия – у 71 (76,3 %) и III стадия – у 6 (6,5 %). По шкале ECOG у всех пациентов до радикальной операции был определен I или II уровень общего состояния онкологического больного. Опухоли головки поджелудочной железы, холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки привели к I уровню блока желчевыводящих путей у 81,7 % больных. Опухоли холедоха и головки поджелудочной железы (с вовлечением пузырного протока), опухоли желчного пузыря и Клацкина (Bismuth – Corlette I) обусловили II уровень блока желчевыводящих путей у 12,9 % обследованных. Опухоль Клацкина (Bismuth – Corlette II, IIIa, IIIb) вызывала блок желчевыводящих протоков III уровня (5,4 % больных). Панкреатодуоденальная резекция была выполнена 85 пациентам, эндоскопическая папиллэктомия – 3, резекция желчных протоков – 2 и резекция желчных протоков в сочетании с резекцией печени – 3. Выбор рационального варианта декомпрессии желчевыводящих путей, учитывающий уровень их блока и тяжесть общесоматического состояния больных, обеспечивает возможность выполнения радикального оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Перед выполнением радикального оперативного вмешательства механическая желтуха у операбельных больных злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны при I уровне блока может быть разрешена путем холецистостомии, при II уровне блока – эндоскопическим стентированием, а при блоке на III уровне – чрескожно-чреспеченочным холангиодренированием.

1. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics // Ca Cancer J. Clin. 2013. Vol. 63. P. 11–30. Doi: 10.3322/caac.21166.

2. Покатаев И. А., Алиева С. Б, Гладков О. А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы // Интернет­портал Rusoncoweb.ru. 2019. Doi: 10.18027/2224–5057–2018–8–3s2–401–413.

3. Tsuyuguchi T., Takada T., Miyazaki M. et al. Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2008. Vol. 15. P. 69–73. Doi: 10.1007/s00534­007­1282­x.

4. Uchida H., Shibata K., Iwaki K. Ampullary cancer and preoperative jaundice : possible indication of the minimal surgery // Hepatogastroenterology. 2009. Vol. 56, № 93. P. 1194–1198.

5. Glazer E. S., Hornbrook M. C., Krouse R. S. A meta­analysis of randomized trials : immediate stent placement vs. surgical bypass in the palliative management of malignant biliary obstruction // J. Pain Symptom Manage. 2014. Vol. 47, № 2. P. 307–314. Doi: 10.1016/j.jpainsymman.2013.03.013.

6. Tempero M., Malafa M., Al­Hawary M. et al. Pancreatic Adenocarcinoma. NCCN Guidelines version 3. 2017 // J. Natl. Compr. Canc. Netw. 2017. Vol. 15, № 8. P. 1028–1061. Doi: 10.6004/jnccn.2017.0131.

7. Вишневский В. А., Дарвин В. В., Олевская Е. Р. и др. Механическая желтуха. Клинические рекомендации. 2018 // Интернет­портал Российского общества хирургов. URL: http://общество­хирургов.рф/stranica­pravlenija/klinicheskie­rekomendaci/urgentnaja­abdominalnajahirurgija/okonchatelnyi­variant­utverzhdenyh­29­sentjabrja­na­sezdehirurgov­v­nizhnem­novgorode­nkr­mehanicheskaja­zheltuha.html (дата обращения: 30.08.2020).

8. Хатьков И. Е., Аванесян Р. Г., Ахаладзе Г. Г. и др. Российский консенсус по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома механической желтухи // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова. 2020. Т. 6. С. 5–17. Doi: 10.17116/hirurgia20200615.

9. Fathy O., Abdel­Wahab M., Elghwalby N. et al. Surgical management of periampullary tumors: a retrospective study // Hepatogastroenterology. 2008. Vol. 55, № 85. P. 1463–1469.

10. Sabiston Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20 Edition / C. M. Townsend Jr., R. D. Beauchamp, B. M. Evers, K. L. Mattox. 2017. P. 1001–1095.

11. Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Кузнецов А. И. и др. Механическая желтуха опухолевого генеза : обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих протоков // Анналы хирург. гепатологии. 2020. Т. 25, № 2. С. 124–136.

12. Гальперин Э. И., Момунова О. Н. Классификация тяжести механической желтухи // Хирургия : Журн. им. Н. И. Пирогова. 2014. Т. 1. С. 5–9.

13. Zubrod C., Shneiderman M. Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancer in man : Comparative therapeutic trial of nitrogen mustard and triethylenethiophosphoramide // J. Chronic. Dis. 1960. Vol. 11, № 1. P. 7–33.

14. William D., Owens M. D. American Society of anesthesiologists physical status classification system is not a risk classification system // Anesthesiology. 2001. Vol. 94, № 2. P. 376–378.

15. Dindo D., Demartines N., Clavien P. A. Classification of surgical complications : a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. 2004. Vol. 240, № 2. P. 205–213. Doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.

16. Hartwig W., Werner J., Jäger D. et al. Improvement of surgical results for pancreatic cancer // Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. P. 476–485. Doi: 10.1016/S1470­2045(13)70172­4.

17. Moole H., Bechtold M., Puli R. Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice : a meta­analysis and systematic review // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14, № 1. P. 182–193. Doi: 10.1186/s12957­016­0933­2.

18. Билобарное стентирование при опухолевом поражении печеночных протоков / М. П. Королев, Л. Е. Федотов, Р. Г. Аванесян, Г. М. Лепехин // Злокачественные опухоли. 2015. Т. 2. С. 46–52.

19. Алиев Р. К., Алиев А. К., Ромащенко П. Н. Аргументированный подход к выбору варианта дренирования желчевыводящих путей у больных механической желтухой опухолевого генеза // Изв. Рос. Воен.­мед. акад. 2019. Т. 3, № S1. С. 138–141.

20. Matsumoto K., Takeda Y., Onoyama T. et al. Endoscopic treatment for distal malignant biliary obstruction // Ann. Transl. Med. 2017. Vol. 5, № 8. P. 190–194. Doi: 10.21037/atm.2017.02.22.

21. Ветшев П. С., Мусаев Г. Х., Бруслик С. В. Миниинвазивные чрескожные технологии : история, традиции, негативные тенденции и перспективы // Анналы хирург. гепатологии. 2014. Т. 1. С. 12–16.

22. Fang Y., Gurusamy K., Wang Q. et al. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 9, № 9. P. 1–12. Doi: 10.1002/14651858.CD005444.pub2.

23. Preoperative biliary drainage for distal obstruction : the case against revisited / G. Garcea, W. Chee, S. Ong, G. Maddern // Pancreas. 2010. Vol. 39, № 2. P. 119–126. Doi: 1097/MPA.0b013e3181bd65de.

24. Valente R., Urban O., Del Chiaro M. et al. ERCP­directed radiofrequency ablation of ampullary adenomas : a knife­sparing alternative in patients unfit for surgery // Endoscopy. 2015. Vol. 47, № S 01. P. 515–516. Doi: 10.1055/s­0034­1392866.

25. Preoperative biliary drainage is associated with increased complications after liver resection for proximal cholangiocarcinoma / R. Ramanathan, J. Borrebach, S. Tohme, A. Tsung // J. Gastrointest. Surg. 2018. Vol. 22, № 11. P. 1950–1957. Doi: 10.1007/s11605­018­3861­3.

26. Цвиркун В. В., Буриев И. М., Глабай В. П. и др. Резолюция Пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Минимально инвазивные технологии в лечении механической желтухи». 29–30 апреля 2019 г. Ереван, 2019.