Preview

Вестник хирургии имени И.И. Грекова

Расширенный поиск
Том 179, № 6 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/0042-4625-2020-179-6

ГАЛЕРЕЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ХИРУРГОВ 

7-10 109
Аннотация

Профессор Федор Родионович Богданов родился 2 (15 по новому стилю) октября 1900 г. В 1919 г. Федор успешно закончил классическую мужскую гимназию и затем поступил на медицинский факультет Ростовского университета. В 1930 г. Ф. Р. Богданов вместе с женой переехал в Свердловск, где стал руководителем научно-учебного сектора института и одновременно заведующим клиническим отделением. Там он активно изучал актуальную и не решенную в то время проблему лечения внутрисуставных переломов. В 1937 г. Федор Родионович защитил докторскую диссертацию на тему «Репаративные процессы при внутрисуставных переломах и принципы лечения этих переломов (экспериментальные и клинические исследования)». В 1958 г. Ф. Р. Богданов переехал в Киев, где был избран заведующим кафедрой травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей и одновременно назначен заместителем директора Киевского НИИ травматологии и ортопедии по научной работе. За все время своей практической и научной деятельности Ф. Р. Богданов являлся руководителем у 31 доктора и 86 кандидатов медицинских наук, автором и соавтором более 200 научных работ и 7 монографий. Скончался профессор Федор Родионович Богданов 27 марта 1973 г. и был похоронен на Байковом кладбище в Киеве.

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ 

11-17 117
Аннотация

ЦЕЛЬ. Определить оптимальный вариант декомпрессии желчевыводящих путей у больных операбельными злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны для разрешения механической желтухи перед выполнением радикального оперативного вмешательства.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Изучение результатов обследования и хирургического лечения 325 больных механической желтухой, вызванной злокачественными опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, позволило выделить 93 (28,6 %) пациента, которым в начале были выполнены дренирующие операции на желчевыводящих протоках, а затем – радикальные оперативные вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ. I стадия онкологического процесса по системе TnM (8-й пересмотр) была определена у 16 (17,2 %) пациентов, II стадия – у 71 (76,3 %) и III стадия – у 6 (6,5 %). По шкале ECOG у всех пациентов до радикальной операции был определен I или II уровень общего состояния онкологического больного. Опухоли головки поджелудочной железы, холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки привели к I уровню блока желчевыводящих путей у 81,7 % больных. Опухоли холедоха и головки поджелудочной железы (с вовлечением пузырного протока), опухоли желчного пузыря и Клацкина (Bismuth – Corlette I) обусловили II уровень блока желчевыводящих путей у 12,9 % обследованных. Опухоль Клацкина (Bismuth – Corlette II, IIIa, IIIb) вызывала блок желчевыводящих протоков III уровня (5,4 % больных). Панкреатодуоденальная резекция была выполнена 85 пациентам, эндоскопическая папиллэктомия – 3, резекция желчных протоков – 2 и резекция желчных протоков в сочетании с резекцией печени – 3. Выбор рационального варианта декомпрессии желчевыводящих путей, учитывающий уровень их блока и тяжесть общесоматического состояния больных, обеспечивает возможность выполнения радикального оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Перед выполнением радикального оперативного вмешательства механическая желтуха у операбельных больных злокачественными новообразованиями гепатопанкреатобилиарной зоны при I уровне блока может быть разрешена путем холецистостомии, при II уровне блока – эндоскопическим стентированием, а при блоке на III уровне – чрескожно-чреспеченочным холангиодренированием.

18-23 200
Аннотация

ЦЕЛЬ. Оценить роль химиоэмболизации печеночной артерии как метода неоадъювантной противоопухолевой терапии гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) перед трансплантацией печени.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. С января 1998 по апрель 2020 г. у 229 больных выполнены 245 ортотопических трансплантаций печени (ОТП), из них у 25 (10,2 %) – по поводу ГЦР на фоне цирроза печени. Проанализированы результаты лечения 16 больных, которые в качестве неоадъювантной терапии получили 49 циклов химиоэмболизации печеночных артерий (ХЭПА). Под Миланские критерии попадали 10 (62,5 %) пациентов, 6 (37,5 %) – вне их. По классификации цирроза печени Child – Pugh 2 (12,5 %) больных соответствовали стадии А, 12 (75 %) – В, 2 (12,5 %) – стадии С. По классификации BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) стадии А1–А4 соответствовали 10, стадии В – 6 больных. Всего выполнили 49 циклов ХЭПА, как классических, с липиодолом и гемостатической губкой, так и с лекарственно насыщаемыми сферами от 1 до 7 (в среднем 3) раз. Во всех случаях использовали Доксорубицин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Технический успех составил 100 %. Осложнений не было. у 3 больных в качестве дополнения выполнили радиочастотную абляцию (РЧА), у 2 – лапароскопическую РЧА-ассистированную атипичную резекцию печени, у 1 – последовательно резекцию и РЧА. По критериям m-Recist полный ответ наблюдали у 6 (37,5 %), частичный – у 7 (43,75 %), стабилизацию – у 3 (18,75 %) пациентов. у 4 больных удалось достичь ответа опухоли на лечение и «вернуть» их в рамки Миланских критериев. Трансплантация печени (ТП) выполнена у всех 16 больных, из них у 14 (87,5 %) – в Миланских критериях. Сроки ожидания ТП от начала ХЭПА составили от 2 до 30 (в среднем 12,5) месяцев. По данным гистологических исследований в удаленных органах, у 13 (81 %) больных выявлен тотальный и субтотальный некроз ГЦР.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что неоадъювантная ХЭПА замедляет рост образований ГЦР и продлевает (вплоть до 30 месяцев) безопасный период ожидания донорской печени.

24-33 99
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Ряд исследований демонстрируют преимущество билатеральной медиастинальной лимфаденэктомии в хирургии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). На разных этапах развития технологий для хирургического доступа к противоположному отделу средостения предлагались стернотомия, видеоторакоскопия и чресшейные варианты видеоассистированных вмешательств. В нашу клиническую практику внедрена видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия (ВАМЛА).
ЦЕЛЬ. Изучить эффективность и безопасность ВАМЛА в хирургии НМРЛ.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. В работу включены материалы обследования и лечения 102 пациентов с НМРЛ. Больные разделены на две группы. В 1-й группе (54 пациента) выполнена ВАМЛА и резекция легкого. Во 2-й группе (48 пациентов) выполнена анатомическая резекция легкого и систематическая ипсилатеральная лимфаденэктомия (СЛД).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Среднее число удаленных станций лимфоузлов в 1-й группе составило (7,8±1,7); во 2-й – (4,5±1,2) (р<0,05). Среднее число удаленных лимфатических узлов составило (26,0±8,6) против (14,3±6,0) в двух группах соответственно (р<0,05). «Скрытое» pn2–n3-метастазирование выявлено у 20 % (7/34) в 1-й группе и у 6,5 % (2/31) пациентов 2-й группы, р<0,05. Послеоперационные осложнения отмечены в 33,4 и 29,2 % соответственно (р>0,05). Продолжительность послеоперационного койко-дня ((12,7±4,9) против (13,7±6,5)) и длительность плеврального дренирования ((5,5±4,2) против (5,8±4,4)) в обеих группах не отличались (p>0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ВАМЛА является эффективным методом оценки pn-стадии НМРЛ. Расширение объема медиастинальной лимфаденэктомии за счет ВАМЛА безопасно. Выполнение ВАМЛА при левостороннем НМРЛ позволяет увеличить объем лимфаденэктомии в сравнении с СЛД, доступной при ВАТС и торакотомии, что повышает точность послеоперационного n-стадирования. Применение метода ВАМЛА в мини-инвазивной хирургии правостороннего НМРЛ может быть перспективно в случаях высокого риска «скрытого» pn3-поражения, но требует дальнейшего изучения роли контрлатеральной лимфодиссекции.

34-43 105
Аннотация

ЦЕЛЬ. Представить тенденцию развития, возможности и непосредственные результаты современного малоинвазивного хирургического лечения больных раком почки.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Изучены результаты хирургического лечения 368 больных раком почки в период с 2012 по 2019 г., которым выполнены резекция почки (РП) у 228 (60,6 %) и радикальная нефрэктомия (РНЭ) – у 148 (39,4 %) пациентов. Опухоли в стадии сТ1а установлены у 148 (39,4 %) больных, сТ1b – у 145 (38,6 %), сT2a – у 58 (15,4 %), сТ2b-cTxn1M1 – у 25 (6,7 %). Операции выполняли открытым (3,7 %), лапароскопическим (50,3 %) и робот-ассистированным (46,0 %) доступами с оценкой непосредственных хирургических и онкологических результатов лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота выполнения РП у больных раком почки в стадии сT1a, сТ1b и cТ2а составила 89,9, 57,2 и 20,7 %. При опухолях сТ2b-cTxn1M1 стадии произведена РНЭ. Частота РП при стадиях сТ1а, сТ1b и cT2a постоянно нарастала и в 2019 г. превысила 80 %. Малоинвазивные технологии (МИТ) при РП применяли в 98,3 % случаев, при РНЭ – в 92,2 %. Частота послеоперационных осложнений после РП и РНЭ при сТ1а-, сT1b-, сТ2а-стадиях составила 14,3 и 6,7, 16,9 % и 3,2, 16,7 и 2,2 % соответственно. После РНЭ при опухолях сТ2bc-Txn1M1 осложнения развились у 20,0 % больных. Положительный хирургический край после РП при опухоли сТ1а зафиксирован в 0,7 % случаев, при сT1b – в 2,4 %; при сТ2а и после РНЭ – не выявлен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Нами показана устойчивая тенденция к превалирующему применению МИТ при лечении больных раком почки, в том числе и при выполнении органосохраняющих операций. Внедрение робот-ассистированной хирургии обеспечивает принципиальное расширение границ применения МИТ. Очевидное увеличение числа послеоперационных осложнений при выполнении РП относительно РНЭ можно считать ожидаемым с учетом роста сложности операций, но их характер не повлиял на исход лечения с учетом обеспечиваемых для пациентов функциональных преимуществ. Развитие и широкое внедрение МИТ в клиническую практику является закономерным и неизбежным путем развития хирургического лечения рака почки.

44-49 77
Аннотация

ЦЕЛЬ. Провести сравнительный цитологический анализ раневого отделяемого в заживающих ранах при аутодермопластике на гранулирующую ожоговую рану с применением вакуумной терапии и без нее.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Приведены результаты цитологического исследования, обосновывающие применение вакуум-терапии в комбустиологии. Сравнительный анализ проведен в двух группах пациентов. Первая группа – пациенты с гранулирующими ожоговыми ранами, в хирургическом лечении которых использовалась вакуум-терапия. Вторая группа – пациенты, получавшие хирургическое лечение без применения вакуума. В обеих группах в комплекс хирургического лечения входило выполнение аутодермопластики на гранулирующую ожоговую рану. Все пациенты проходили лечение в ожоговом отделении ГБуЗ НИИ-ККБ № 1 им. С. В. Очаповского.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Использование вакуум-ассоциированных повязок в хирургическом лечении пациентов ожоговых стационаров позволяет сократить сроки приживления трансплантатов при пластике гранулирующей ожоговой раны, уменьшить число перевязок и количество использованного перевязочного материала, сократить сроки лечения пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные цитологические результаты позволяют обосновать применение вакуум-терапии при хирургическом лечении гранулирующих ожоговых ран.

ОПЫТ РАБОТЫ 

50-54 77
Аннотация

ЦЕЛЬ. Создать симулятор для отработки мануальных навыков выполнения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ).
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Разработан симулятор пациента, имеющий рот, ротоглотку, съемные пищевод, желудок и переднюю брюшную стенку, позволяющие выполнять все этапы операции. Для объективизации силы натяжения гастростомической трубки при фиксации и передаче должных мануальных ощущений использован измерительный прибор – безмен. Первоначально для симуляции использован одноразовый гастростомический набор Freka PEG, FR 20, что повысило себестоимость симуляции. Поэтому вместо одноразовых наборов в качестве гастростомической трубки использован катетер Пеццера ¹ 24 с разработанным металлическим конусовидным наконечником (патент RU 2669483, 11.10.2018 г.). Для проведения симуляции использованы многоразовые хирургические инструменты, на завершающем этапе использованы дополнительно изготовленные наружное прижимное плато и коннектор с крышкой.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Разработанный способ симуляционного обучения наложению ЧЭГ позволяет выполнять все этапы наложения эндоскопической гастростомы. Простота изготовления и возможность замены изнашиваемых элементов обеспечивает возможность многократного выполнения методики. Использование многоразовых инструментов и катетера Пеццера с разработанным многоразовым наконечником повышает экономическую эффективность обучения. Использование измерительного прибора – безмена – позволяет передать необходимые ощущения натяжения гастростомической трубки при фиксации внешней прижимной пластиной, соответствующие ощущениям при выполнении операции пациенту.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Разработанный способ обучения наложению ЧЭГ на симуляторе позволяет эффективно отработать мануальные навыки и снизить риск ятрогенных осложнений во время операции на пациенте.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

55-60 69
Аннотация

Представлен клинический случай междисциплинарного подхода к лечению пациента 20 лет с острым гнойным полисинуситом, осложнившимся сначала внутричерепной эписубдуральной эмпиемой, а затем внутримозговым и межполушарным абсцессами. Несмотря на своевременно начатую антибиотикотерапию, у пациента возникли внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения острого гнойного полисинусита, что потребовало участия мультидисциплинарной бригады врачей-специалистов, назначения антибиотиков резерва и проведения повторных хирургических вмешательств. Описанное клиническое наблюдение подтверждает, что влияние на течение и исход заболевания у пациентов с ЛОР-ассоциированными внутричерепными гнойно-воспалительными осложнениями оказывают мультидисциплинарный подход c участием нейрохирурга, оториноларинголога, невролога, рентгенолога, клинического фармаколога и анестезиолога-реаниматолога; ранняя диагностика, включающая в себя компьютерную томографию и (или) магнитно-резонансную томографию головного мозга и околоносовых пазух; ранняя верификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам; своевременная этиотропная высокодозная парентеральная антибиотикотерапия препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер; радикальная санация ЛОР-органов и внутричерепных очагов инфекции.

61-65 134
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Патологическая извитость сонной артерии и тромботическая окклюзия интракраниального сегмента сонной артерии, критический приустьевой стеноз являются основными причинами тандемного поражения у пациентов с внутричерепной окклюзией церебральных артерий. Проксимальная окклюзия может препятствовать внутричерепному эндоваскулярному доступу к дистальной тандемной окклюзии и повышает риск осложнений эндоваскулярного -вмешательства.
ЦЕЛЬ оценить технический и функциональный результаты использованных гибридных технологий в лечении пациента с тандемным поражением проксимального и дистального сегментов каротидного бассейна в остром периоде ишемического инсульта.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Результатом вмешательства было изменение степени тяжести инсульта путем сравнения баллов по шкале инсульта Национального института здравоохранения (nIHSS) после выполнения гибридного вмешательства – первичной реконструкции левой внутренней сонной артерии с выраженной патологической извитостью в экстракраниальном сегменте и тромбэкстракции из тандемной окклюзии М1-сегмента левой среднемозговой артерии у пациента с ишемическим инсультом в левом каротидном бассейне в остром периоде. Представлено редкое клиническое наблюдение.

66-71 124
Аннотация

Описан случай успешного лечения разрыва аневризмы аорты эндоваскулярным методом. Пациент П., 71 года, госпитализирован в многопрофильный стационар с диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения». В ходе обследования выполнена спиральная компьютерная томография груди, по результатам которой выявлена аневризма нисходящего отдела грудной аорты, осложненная разрывом с формированием правостороннего гемоторакса. Пациенту выполнено эндопротезирование грудного отдела аорты стент-графтом. Через 2 суток проведена торакоскопическая санация, дренирование правой плевральной полости. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольных осмотрах через 1, 6, 12 месяцев отмечался стойкий положительный результат. Эндоваскулярные методы минимизируют риск послеоперационных осложнений, способствуя благоприятному исходу заболевания.

72-76 111
Аннотация

Представлено крайне редкое наблюдение полной инвагинации червеобразного отростка у пациентки 45 лет, причиной которой стал эндометриоз. Продемонстрированы трудности дооперационной диагностики и определения лечебной тактики в условиях отсутствия специфических клинических и инструментальных данных.

77-80 80
Аннотация

Экстрамаммарная форма рака Педжета редко встречается в хирургической практике и представляет собой диагностическую трудность. Вовремя верифицированный диагноз является залогом успешного лечения. Представляем клинический случай экстрамаммарной формы рака Педжета перианальной области.

ОБЗОРЫ 

81-88 114
Аннотация

Современную хирургию невозможно представить без механических сшивающих аппаратов. Цель исследования – проследить преемственность развития технологии механического шва европейскими и американскими хирургами. Главным шагом к развитию этой технологии стала идея использования для сшивания тканей простой канцелярской скобки. 9 мая 1908 г. – дата первого применения скрепочного аппарата на человеке, произошло это в Будапеште. Хирурги и инженеры Восточной европы, в первую очередь, Венгрии (Австро-Венгрии) (H. Hultl, V. Fischer, A. von Petz и др.), Германии (H. Friedrich и др.) и СССР (В. Гудов, В. Демихов, П. Андросов и др.), прошли большой путь, определивший будущее развитие хирургии. К середине 50-х гг. XX в. в СССР производились две группы аппаратов – для ушивания тканей, в том числе легких и бронха, и для наложения анастомозов. К недостаткам этих аппаратов можно было отнести необходимость вручную заправлять металлические скобки в картриджи и необходимость сборки стерильных частей аппарата непосредственно перед использованием. Именно эти недостатки удалось ликвидировать американской группе хирургов и инженеров под руководством торакального хирурга M. Ravitch, который не только организовал производство аппаратов в США, но и создал систему обучения правильному их применению. История механических сшивающих аппаратов – воплощение работы мысли хирургов и инженеров, настойчивость, способность выделить гениальное и перспективное в простой череде увиденного.

89-93 204
Аннотация

Аортопищеводный свищ (АПС) является редким, но крайне опасным для жизни патологическим состоянием, требующим безотлагательного хирургического лечения. Летальность среди таких больных, в том числе после оперативного лечения, может превышать 60 %. Этиологические и патогенетические механизмы возникновения АПС сложны и разнообразны, однако в большинстве случаев связаны с хроническими заболеваниями аорты. Ко второй группе этиологических факторов АПС можно отнести травму стенки пищевода инородными телами, злокачественные новообразования пищевода или средостения. Также АПС может возникать вследствие оперативных вмешательств на аорте и пищеводе. Сложности ранней диагностики, прежде всего, связаны с неспецифичными клиническими проявлениями АПС и отсутствием единого протокола обследования пациентов с впервые возникшим кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Описанные причины в некоторых случаях могут приводить к неправильному диагнозу, что влечет за собой потерю времени. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативным является сочетание эзофагогастродуоденоскопии и компьютерной томографии груди с внутривенным контрастным усилением. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки и позволяет выявить ряд прямых и косвенных признаков патологического сообщения между аортой и пищеводом.

94-100 103
Аннотация

В настоящее время определение тяжести состояния пациентов с острым калькулезным холециститом в сочетании с механической желтухой (МЖ) остается недостаточно изученным вопросом. Это связано с тем, что основное внимание при обследовании больных уделяется диагностике и оценке тяжести печеночной недостаточности, а признакам SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) не придается должного значения. В связи с этим в данном обзоре литературы представлены данные о синдроме системного воспалительного ответа у таких больных, описаны его этиопатогенетические механизмы развития, представлены клинические признаки и стадии патологического процесса. На основе литературных данных оценена роль биомарк¸ров, которые можно использовать для определения степени тяжести воспалительных изменений в билиарной системе при МЖ.

101-106 164
Аннотация

Представлен аналитический обзор литературы, посвященной патогенезу нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, лежащих в основе синдрома энтеральной недостаточности (СЭН), развивающегося при различных острых интраабдоминальных хирургических заболеваниях. На основе многофакторного анализа данных литературы изложены различные патогенетические механизмы энтеральных дисфункций, обусловленных морфоструктурными изменениями стенки тонкой кишки, нарушениями ее местных защитных механизмов. Представлена суть современной концепции о патогенезе энтеральной недостаточности – энтерального дистресс-синдрома (ЭДС) – по данным литературы. Согласно новым воззрениям, ЭДС – это совокупность различных патогенетических механизмов, формирующихся вследствие дисрегуляции и дестабилизации биологических мембран тканевых структур кишечной стенки (особенно ее слизистой оболочки) и нарушения функционально-метаболического статуса кишечника, развивающихся при острых хирургических заболеваниях органов живота. Признание правомочности концепции позволит унифицировать терминологию и создать более доказательное и общепринятое учение о природе СЭН.

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ 

107-110 173
Аннотация

Лечение вентральных грыж в истории хирургии всегда являлось актуальной проблемой. В 90-х гг. XIX столетия начали выполняться герниопластики с использованием металлических нитей и пластин, однако отдаленные результаты лечения больных оставались неудовлетворительными. Особенно актуальной проблемой в герниологии в течение прошлого века являлось лечение послеоперационных вентральных грыж, а пациенты с большими и, тем более, гигантскими грыжами часто признавались инкурабельными. Великой революцией в герниологии явилось внедрение в практику биологически инертных сетчатых полимерных материалов. Принципиально иной методикой эндопротезирования брюшной стенки является ретромускулярная («sublay») герниопластика, предложенная французским хирургом алжирского происхождения Rene Stoppa в 1965 г. В 1966 г. соотечественник, коллега и друг R. Stoppa Jean Rives использовал принципы этой методики при устранении послеоперационной срединной грыжи, протезируя переднюю брюшную стенку ретромускулярно от мечевидного отростка до лобка. Спустя десятилетия, в период бурного развития эндовидеохирургии, принцип операции Rives – Stoppa явился фундаментом для разработки современных малоинвазивных и высокоэффективных методик устранения паховых и других вентральных грыж. Таким образом, предложенная 55 лет назад методика протезирования передней брюшной стенки по Rives – Stoppa явилась идеологическим прорывом в герниологии и значительно улучшила результаты операций по поводу наружных грыж живота.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0042-4625 (Print)
ISSN 2686-7370 (Online)