Рецидивы язвенных дефектов стоп у пациентов с сахарным диабетом в амбулаторной практике

ЦЕЛЬ. Рецидивы язвенных дефектов стоп при сахарном диабете являются актуальной проблемой амбулаторной хирургии, однако факторы риска рецидива и определение самого рецидива остаются предметом дискуссий. Представленное исследование посвящено изучению частоты рецидивов язвенных дефектов стоп при сахарном диабете, факторов риска их развития и исходов лечения на основании представления о рецидиве как развитии повторного дефекта на том же месте, что и заживший дефект.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Изучены данные 1714 пациентов с язвами стоп (2213 язвенных дефектов) с 01.2012 г. по 01.2017 г. Пациенты разделены на две группы: с рецидивами (n=239, 13,9 %) и без них (n=1475). Оценивали факторы риска рецидива, характеристики пациентов и язвенных дефектов, исходы лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Относительный риск рецидива: сахарный диабет I типа – 1,36; артропатия Шарко – 1,65; ампутация большого пальца в анамнезе – 1,35; тяжелый сенсорный дефицит – 1,25; нейропатическая форма – 1,37. Рецидивы/одна язва (%): доля поверхностных поражений – 72,8/63,3 (р<0,01); первичное заживление – 61,1/52,7 (p=0,025); заживление после операции (кроме ампутации) – 4,2/4,5 (ns, non significant); ампутации – 7,1/6,6 (ns), из них высокие 5,9/20,6 (р=0,01); не зажили – 11,7/5,5 (р=0,001); выход из-под наблюдения: 15,9/30,7 (р=0,0001). Медиана длительности лечения, рецидивы/одна язва (дни): консервативное – 147/114; после операции (кроме ампутации) – 241/170; после ампутации – 286/182. Реваскуляризаций при рецидивах – 7 (100 %), при однократных язвах – 66 (59,5 % от больных с критической ишемией).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Пятилетняя частота рецидива язвы стопы составила 13,9 %. Рецидив наиболее вероятен у пациентов со стопой Шарко, послеоперационными деформациями и при нейропатической форме синдрома диабетической стопы. Для рецидивных дефектов характерна бóльшая частота первичного заживления, но более длительное лечение, в сравнении с однократными язвами. На результаты исследования значительное влияние оказала высокая частота выхода пациентов из-под наблюдения.

1. Шестакова М. В., Викулова О. К., Железнякова А. В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации : что изменилось за последнее десятилетие? // Терапевт. арх. 2019. Т. 91, № 10. С. 4–13.

2. Iversen M., Tell G., Riise T. et al. History of foot ulcer increases mortality among individuals with diabetes : ten-year follow-up of the Nord- Trøndelag Health Study. Norway // Diabetes Care. 2009. Vol. 32. P. 2193–2199.

3. Crawford F., McCowan C., Dimitrov B. et al. The risk of foot ulceration in people with diabetes screened in community settings : findings from a cohort study // QJM. 2011. Vol. 104. P. 403–410.

4. Abbott C., Carrington A., Ashe H. et al. The North-West Diabetes Foot Care Study : incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort // Diabet Med. 2002. Vol. 19. P. 377–384.

5. Armstrong D., Boulton A., Bus S. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence // N Engl J Med. 2017. Vol. 376, № 24. P. 2367–2375.

6. Hicks C., Canner J., Mathioudakis N. et al. Incidence and risk factors associated with ulcer recurrence among patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting // J Surg Res. 2020. Vol. 246. P. 243–250.

7. Van Netten J. J., Bus S. A., Apelqvist J. et al. Definitions and criteria for diabetic foot disease // Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3268. Doi: 10.1002/dmrr.3268.

8. Recurrent and other new foot ulcers after healed plantar forefoot diabetic ulcer / H. Örneholm, J. Apelqvist, J. Larsson, M. Eneroth // Wound Repair Regen. 2017. Vol. 25. P. 309–315.

9. Walters E., Pandya M., Rajpal N. et al. Long Term Outcomes of Split-Thickness Skin Grafting to the Plantar Foot // J. Foot Ankle Surg. 2020. Vol. 59, № 3. P. 498–501.

10. Waaijman R., de Haart M., Arts M. et al. Risk factors for plantar foot ulcer recurrence in neuropathic diabetic patients // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, № 6. P. 1697–1705.

11. Peters E., Armstrong D., Lavery L. Risk factors for recurrent diabetic foot ulcers : site matters // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. P. 2077–2079.

12. Dubský M., Jirkovská A., Bem R. et al. Risk factors for recurrence of diabetic foot ulcers : prospective follow-up analysis in the Eurodiale subgroup // Int Wound J. 2013. Vol. 10, № 5. P. 555–561.

13. Engberg S., Kirketerp-Møller K., Ullits Andersen H. et al. Incidence and predictors of recurrent and other new diabetic foot ulcers : a retrospective cohort study // Diabet Med. 2019. Vol. 36, № 11. P. 1417–1423.

14. Schmidt B., Ye W., Zhou S. Multidrug resistant organism predicts ulcer recurrence following surgical management of diabetic foot osteomyelitis // Int Wound J. 2020. Vol. 17, № 6. P. 1634–1641.

15. Petersen B., Bus S., Rothenberg G. et al. Recurrence rates suggest delayed identification of plantar ulceration for patients in diabetic foot remission // BMJ Open Diabetes Res Care. 2020. Vol. 8, № 1. P. e001697.

16. Analysis of recurrent ulcerations at a multidisciplinary diabetic Foot unit after implementation of a comprehensive Foot care program / S. Jiménez, J. Rubio, J. Álvarez, J. Lázaro-Martínez // Endocrinol Diabetes Nutr. 2018. Vol. 65, № 8. P. 438.e1-438.e10.

17. Кисляков В. А., Гендлин К. Г. Синдром диабетической стопы: ортопедическая коррекция при рецидивах язв и гнойно-некротических осложнений // Астрахан. мед. журн. 2011. Т. 6, № 3. С. 147–148.

18. Кисляков В. А. Роль цитокинов в патогенезе рецидивов гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы и возможности иммунокорреции // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. : Медицина. 2009. Т. 4. С. 615–616.

19. IWGF-2019 Guidelines: Wound healing interventions guideline. URL: https://iwgdfguidelines.org/wound-healing-interventions-guideline/ (дата обращения: 15.02.2021).

20. Lavery L., Armstrong D., Harkless L. Classification of diabetic foot wounds // J Foot Ankle Surg. 1996. Vol. 35. P. 528–531. URL: https:// www.researchgate.net/ (дата обращения: 15.02.2021). publication/224882404_Classification_of_diabetic_foot_wounds.

21. Keukenkamp R., Busch-Westbroek T., Barn R. et al. Foot ulcer recurrence, plantar pressure and footwear adherence in people with diabetes and Charcot midfoot deformity : A cohort analysis // Diabet Med. 2020. Vol. 21. P. e14438.

22. Ogurtsova K., Morbach S., Haastert B. et al. Cumulative long-term recurrence of diabetic foot ulcers in two cohorts from centres in Germany and the Czech Republic // Diabetes Res Clin Pract. 2020. Vol. 172. P. 108621.

23. Mueller M. J. Mobility advice to help prevent re-ulceration in diabetes // Diabetes Metab Res Rev. 2020. Vol. 36. P. e3259. Doi: 10.1002/dmrr.3259.

24. Удовиченко О. В., Бреговский В. Б., Демина А. Г. и др. Применение автоматизированной информационной системы для оценки результатов работы кабинета «Диабетическая стопа» в рамках системы управления качеством медицинской помощи // Эндокрин. хир. 2015. Т. 9, № 3. С. 34–43.

25. Van Netten J., Woodburn J., Bus S. The future for diabetic foot ulcer prevention : A paradigm shift from stratified healthcare towards personalized medicine // Diabetes Metab Res Rev. 2020. Vol. 36. P. e3234.