Использование флоуметрии во время коронарного шунтирования у пациентов с диффузным поражением венечного русла

Введение. В последние десятилетия значимо увеличилось количество пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарных артерий. Выполнение полного объема реваскуляризации миокарда таким больным не всегда возможно в связи с характером поражения венечного русла, а риск развития дисфункции шунтов в раннем послеоперационном периоде остается высоким. Поэтому использование ультразвуковой интраоперационной флоуметрии при коронарном шунтировании особенно необходимо, но остаются нерешенными вопросы оптимальных показателей проходимости трансплантатов.

Цель – оценить возможности использования интраоперационной ультразвуковой флоуметрии у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Методы и материалы. В исследование включены 188 пациентов с диффузным поражением коронарного русла, которым в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия, НМХЦ им. Н. И. Пирогова и Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Ростов-на-Дону) было выполнено коронарное шунтирование. Всем пациентам выполнена ультразвуковая допплеровская флоуметрия, оценены следующие показатели: средняя объемная скорость кровотока по шунту (MGF – mean graft flow), индекс пульсации (PI – pulsation index) и процент диастолического объемного наполнения (DF – diastolic filling). У 29 пациентов в раннем послеоперационном периоде выполнена коронарошунтография (в течение 2–6 ч после операции). Проведено сравнение ангиографических данных (замедление кровотока по шунту, стенозы, окклюзия) с интраоперационными показателями ультразвуковой флоуметрии.

Результаты. Проведен анализ 405 первичных проб интраоперационной флоуметрии у 188 пациентов с диффузным поражением коронарного русла. Было установлено, что 19,7 % показателей интраоперационной флоуметрии оказались меньше рекомендуемых значений: 9,3 % аутоартериальных и 25 % аутовенозных шунтов к передней нисходящей артерии; 20,8 % аутовенозных шунтов к диагональной артерии; 33,3 % – к огибающей и 21,9 % – к правой коронарной артерии. В 21 % наблюдений определены технические проблемы (дефект проксимального или дистального анастомозов; перегиб кондуита; диссекция аутоартериального шунта), которые были устранены; в остальных случаях технических проблем выявлено не было. При сравнении данных интраоперационной ультразвуковой флоуметрии и шунтографии в раннем послеоперационном периоде выявлены статистические различия показателей у пациентов с нормальной проходимостью венозных шунтов и их дисфункцией: MGF 53±18 (46–59) против 38±15 (29–47), p=0,014; PI: 3±1 (2–3) против 7±1 (6–8), р<0,001; DF: 79±15 (64–91) против 48±17 (41–60), p=0,005. Отмечаются различия показателей флоуметрии аутоартериальных шунтов в зависимости от риска их дисфункции: MGF 32±11 (28–44) против 20±5 (13–24), p=0,005; PI: 2±1 (1–4) против 7±2 (5–9), р≤0,001; DF: 70±12 (61–85) против 50±15 (45–64), p=0,005. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия – безопасный и эффективный инструмент оценки кровотока по кондуитам во время коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и диффузным поражением венечного русла. Согласно данным нашего исследования, для прогнозирования нормальной проходимости шунтов в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать целевые показатели MGF выше 28 мл/мин для внутренней грудной артерии и 65 мл/мин для венозных шунтов, PI менее 5,0 для всех видов кондуитов, DF выше 60 % для аутоартериального шунта, и больше 68 % для аутовенозного трансплантата. Ключевые слова: коронарное шунтирование, диффузное поражение венечного русла, интраоперационная ультразвуковая флоуметрия, коронарошунтография > ≤ 0,001; DF: 79±15 (64–91) против 48±17 (41–60), p=0,005. Отмечаются различия показателей флоуметрии аутоартериальных шунтов в зависимости от риска их дисфункции: MGF 32±11 (28–44) против 20±5 (13–24), p=0,005; PI: 2±1 (1–4) против 7±2 (5–9), р≤0,001; DF: 70±12 (61–85) против 50±15 (45–64), p=0,005.

Заключение. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия – безопасный и эффективный инструмент оценки кровотока по кондуитам во время коронарного шунтирования у пациентов с ИБС и диффузным поражением венечного русла. Согласно данным нашего исследования, для прогнозирования нормальной проходимости шунтов в раннем послеоперационном периоде целесообразно использовать целевые показатели MGF выше 28 мл/мин для внутренней грудной артерии и 65 мл/мин для венозных шунтов, PI менее 5,0 для всех видов кондуитов, DF выше 60 % для аутоартериального шунта, и больше 68 % для аутовенозного трансплантата.

1. Шевченко Ю. Л., Попов Л. В., Батрашов В. А. и др. Трудности выбора объема реваскуляризации при лечении ишемической болезни сердца у пациента с высоким риском // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2015. Т. 10, № 4. С.134–136.

2. Song Y., Xu F., Du J. et al. Coronary endarterectomy with coronary artery bypass graft decreases graft patency compared with isolated coronary artery bypass graft: a meta-analysis // Interact CardioVasc Thorac Surg. 2017. Vol. 25, № 1. P. 30–6. Doi: 10.1093/icvts/ivx045.

3. Sabik J. F., Blackstone E. H., Gillinov A. M. et al. Influence of patient characteristics and arterial grafts on freedom from coronary reoperation // J Thorac Cardiovasc Surg. 2006. Vol. 131, № 1. P. 90–98. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2005.05.024.

4. Hess C. N., Lopes R. D., Gibson C. M. et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: Insights from PREVENT IV // Circulation. 2014. Vol. 130. P. 1445–1451. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.008193.

5. Tatoulis J., Buxton B. F., Fuller J. A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit-5,766 patients and 991 angiograms // Ann Thorac Surg. 2011. Vol. 92, № 1. P. 9–17. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.099.

6. Cao C., Manganas C., Horton M. et al. Angiographic outcomes of radial artery versus saphenous vein in coronary artery bypass graft surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // J Thorac Cardiovasc Surg. 2013. Vol. 146. P. 255–61. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.014.

7. Goldman S., Zadina K., Moritz T. et al. Cooperative Study Group 207/297/364. Long-term patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a Department of Veterans Affairs Cooperative Study // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 44. P. 2149–2156. Doi: 10.1016/j.jacc.2004.08.064.

8. Tatoulis J., Buxton B. F., Fuller J. A. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years // Ann Thorac Surg. 2004. Vol. 77. P. 93–101.

9. Tatoulis J., Buxton B. F., Fuller J. A. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit – 5,766 patients and 991 angiograms // Ann Thorac Surg. 2011. Vol. 92. P. 9–15. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.099.

10. Deb S., Cohen E. A., Singh S. K. et al. RAPS Investigators. Radial artery and saphenous vein patency more than 5 years after coronary artery bypass surgery: results from RAPS (Radial Artery Patency Study) // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 28–35. Doi: 10.1016/j.jacc.2012.03.037.6.

11. Hess C. N., Lopes R. D. et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: insights from PREVENT IV // Circulation. 2014. Vol. 130. P. 1445–51. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.008193.7.

12. Collins P., Webb C. M., Chong C. F., Moat N. E. Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency (RSVP) Trial Investigators. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 2859–64. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.736215.9.

13. Buxton B. F., Hayward P. A., Raman J. et al. Long-Term Results of the RAPCO Trials // Circulation. 2020. Vol. 142, № 14. P. 1330–1338. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.045427.

14. Balacumaraswami L., Taggart D. P. Intraoperative imaging techniques to assess coronary artery bypass graft patency // The Annals of Thoracic Surgery. 2007. Vol. 83, № 6. P. 2251–2257. Doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.12.025.

15. Ybarra L. F., Ribeiro H. B., Pozetti A. H. et al. Long term follow-up of drug eluting versus bare metal stents in the treatment of saphenous vein graft lesions // Catheter Cardiovasc Interv. 2013. Vol. 82, № 7. P. E856–E863. Doi: 10.1002/ccd.24781.

16. Benedetto U., Raja S. G., Albanese A., Amrani M., Biondi-Zoccai G., Frati G. Searching for the second best graft for coronary artery bypass surgery: a network meta-analysis of randomized controlled trials // Eur J Cardiothorac Surg. 2015. Vol. 47, № 1. P. 59–65. Doi: 10.1093/ejcts/ezu111.

17. Шевченко Ю. Л., Борщев Г. Г. и др. Выбор кондуитов в коронарной хирургии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2019. Т. 14, № 1. С. 97–104.

18. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. 2019. Vol. 40, № 37. P. 3096.

19. Handa T., Orihashi K., Nishimori H. et al. Maximal blood flow acceleration analysis in the early diastolic phase for in situ internal thoracic artery bypass grafts: a new transit-time flow measurement predictor of graft failure following coronary artery bypass grafting // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2015. Vol. 20. P. 449–457. Doi: 10.1093/icvts/ivu448.

20. Hiraoka A., Fukushima S., Miyagawa S. et al. Quantity and quality of graft flow in coronary artery bypass grafting is associated with cardiac computed tomography study-based anatomical and functional parameters // Eur J Cardiothorac Surg 2017. Vol. 52. P. 909–16. 21. Une D., Deb S., Chikazawa G. et al. Cut-off values for transit time flowmetry: are the revision criteria appropriate? // Journal of Cardiac Surgery. 2013. Vol. 28. P. 3–7. Doi: 10.1111/jocs.12036.

21. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016. Vol. 23, № 1. P. 142–9. Doi: 10.1093/icvts/ivw084.

22. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft verification bytransit time flow measurement after coronary artery bypass graft surgery: a critical review // Eur J Cardiothorac Surg. 2017. Vol. 51, № 1. P. 26–33. Doi: 10.1093/ejcts/ezw203.

23. Lehnert P., Moller C. H., Damgaard S., Gerds T. A., Steinbruchel D. A. Transit-time flow measurement as a predictor of coronary bypass graft failure at one year angiographic follow-up // Journal of Cardiac Surgery. 2015. Vol. 30. P. 47–52. Doi: 10.1111/jocs.12471.

24. Dourado L. O., Bittencourt M. S., Pereira A. C. et al. Coronary artery bypass surgery in diffuse advanced coronary artery disease: 1-year clinical and angiographic results // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018. Vol. 66, № 6. P. 477–482.

25. Sianos G., Morel M. A., Kappetein A. P. et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease // EuroIntervention. 2005. Vol. 1, № 2. P. 219–227.

26. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Андреев А. В. и др. Коронарное шунтирование при диффузном поражении коронарных артерий: использование аутоартериальных трансплантатов // Кардиологический вестник. 2021. Т.16. № 4. С. 5–10.

27. Мукимов Ш. Д., Зайковский В. Ю., Андреев А. В. и др. Влияние параметров интраоперационной флоуметрии на клинические и ангиографические результаты коронарного шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий // Кардиологический вестник. 2021. Т. 16. № 4. С.41–48.

28. Шевченко Ю. Л., Зайниддинов Ф. А., Борщев Г. Г., Ульбашев Д. С. Коронарное шунтирование в сочетании с методикой непрямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2020. Т. 15, № 4. С. 130–134.

29. Шевченко Ю. Л., Зайниддинов Ф. А., Борщев Г. Г., Ульбашев Д. С., Мусаев И. А. Результаты хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца комбинацией коронарного шунтирования в сочетании с методикой экстракардиальной васкуляризации миокарда // Клиническая медицина. 2020. Т. 98, № 11–12. С. 766–771.

30. Shevchenko Yu. L., Borshchev G. G., Ulbashev D. S., Vakhromeeva M. N., Vakhrameeva A. Yu. Scintigraphy after Various Methods of Myocardial Revascularization // Journal of Cardiology Research and Reports. 2020. Vol. 2, № 2. P. 1–6. Doi: 10.31579/2692-9759/007.

31. Шевченко Ю. Л., Зайниддинов Ф. А., Ульбашев Д. С. Стимуляция экстракардиальной реваскуляризации при коронарном шунтировании у больных ИБС с диффузным поражением венечного русла // Вестник Авиценны. 2021. Т. 23, № 3. С. 462–472.

32. Шевченко Ю. Л., Зайниддинов Ф. А., Борщев Г. Г., Белянин А. О., Ульбашев Д. С. Сравнительные результаты коронарошунтографий и синхро-ОФЭКТ у больных ИБС после реваскуляризации миокарда // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2021. Т. 16, № 1. С. 11–16.

33. Шевченко Ю. Л., Зайниддинов Ф. А., Борщев Г. Г., Ульбашев Д. С. Качество жизни больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла в разные сроки после АКШ, дополненного методикой ЮрЛеон // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2021. Т. 16, № 4. С. 30–35.

34. Шевченко Ю. Л., Борщев Г. Г., Байков В. Ю. Повторное коронарное шунтирование в сочетании с непрямой реваскуляризацией миокарда: методика ЮрЛеон на работающем сердце из левосторонней миниторакотомии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2022. Т. 17, № 1. С. 116–120.

35. Шевченко Ю. Л., Байков В. Ю., Борщев Г. Г., Аблицов А. Ю. Миниинвазивная торакоскопическая техника стимуляции экстракардиальной васкуляризации миокарда методом ЮрЛеон при диффузном поражении коронарного русла при ИБС // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2022. Т. 17, № 2. С. 103–106.

36. Shevchenko Yu. L., Borshchev G. G., Ulbashev D. S. Surgical technique of angiogenesis stimulation (extracardial myocardial revascularization) in patients with coronary artery disease // Cardiology and Cardiovascular Medicine. 2022. Vol. 6. P. 529–535. Doi: 10.26502/fccm.92920295.

37. Шевченко Ю. Л., Борщев Г. Г. Экстракардиальная реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла. М.: Издательство «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова», 2022.