Среднее перфузионное давление при искусственном кровообращении как фактор острого интраоперационного повреждения почек

Подходы к контролю параметров гемодинамики при проведении искусственного кровообращения (ИК) с целью нефропротекции пока не стандартизированы.

ЦЕЛЬ – оценить роль среднего перфузионного давления в развитии острого повреждения почек (ОПП) у пациентов, оперируемых с применением ИК.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проведено ретроспективное моноцентровое обсервационное исследование среди пациентов (n=97), оперированных на сердце в плановом порядке с использованием ИК. Критерии включения: возраст более 18 лет, продолжительность операции от 90 до 180 мин, отсутствие признаков терминальной почечной недостаточности. Группа разделена на подгруппы по уровню среднего перфузионного давления (СПД): 1-я – СПД<60 мм рт. ст., 2-я – СПД равно и >60 мм рт. ст. Диагностику ОПП осуществляли на основании изменения уровня сывороточного креатинина и биомаркеров (NGAL, IgG, альбумина в моче). Исследуемые параметры фиксировали через 15 мин после начала и окончания анестезии, а также через 24 и 48 ч после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В 1-й подгруппе частота ОПП была больше: через 24 часа – 48 (78,7 %), во 2-й подгруппе 10 (27,8 %), а через 48 часов – 21 (34,4 %) и 5 (13,9 %) соответственно. В 1-й подгруппе потребность в заместительной почечной терапии составляла 5 (8,2 %), в то время как во 2-й подгруппе только 1 пациент нуждался в протезировании функции почек (2,8 %). Также в 1-й подгруппе выявлен более высокий уровень лактата в конце общей анестезии – медиана в 1-й подгруппе составляла 4,6 ммоль/л (2,5–11,6), во 2-й – 2,5 ммоль/л (1,4–7,2) (р= 0,022). Уровни биомаркеров ОПП в моче через 24 часа также различались: NGAL в 1-й – 473,1 нг/ мл (235,7–749,5) и во 2-й –111,3 нг/мл (53,4–152,9) (р=0,003), альбумин – 174,6 мг/л (151,2–236,9) и 35,8 мг/л (21,3–52,5) соответственно (р=0,006), IgG – 61,7 мг/л (24,9–88,5) и 9,7 мг/л (7,1–14,4) (р=0,002).

ВЫВОД. Среднее перфузионное давление – важный показатель адекватности искусственного кровообращения. Снижение его ниже 60 мм рт. ст. ведет к гипоперфузии почек с риском развития острого почечного повреждения.

1. Hoste E., Vandenberghe W. Epidemiology of cardiac surgery-associated acute kidney injury//Best Pract Res Clin Anaesthesiol.-2017.-Vol. 31, № 3.-.P. 299-303. Doi: 10.1016/j.bpa.2017.11.001

2. Nadim M.K., Forni L.G., Bihorac A., Hobson C., Koyner J.L., Shaw A., Arnaoutakis G.J., Ding X., Engelman D.T., Gasparovic H., Gasparovic V., Herzog C.A., Kashani K., Katz N., Liu K.D., Mehta R.L., Ostermann M., Pannu N., Pickkers P., Price S., Ricci Z., Rich J.B., Sajja L.R., Weaver F.A., Zarbock A., Ronco C., Kellum J.A. Cardiac and Vascular Surgery-Associated Acute Kidney Injury: The 20th International Consensus Conference of the ADQI (Acute Disease Quality Initiative) Group// J Am Heart Assoc. -2018.- Vol. 1, № 7.-. P.11. Doi: 10.1161/JAHA.118.008834.

3. Wahba A., Milojevic M., Boer C., De Somer F.M.J.J, Gudbjartsson T., van den Goor J., Jones T.J., Lomivorotov V., Merkle F., Ranucci M., Kunst G., Puis L.; EACTS/EACTA/EBCP Committee Reviewers. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery// Eur J Cardiothorac Surg. -2020.- Vol. 1, №2.-. P.210-251. Doi: 10.1093/ejcts/ezz267.

4. Полушин Ю.С., Соколов Д.В., Молчан Н.С., Акмалова Р.В. Влияние искусственного кровообращения на развитие острого повреждения почек после операций на открытом сердце // Нефрология -2020.-№ 4- C. 37-45. Doi: 10.36485/1561-6274-2020-24-4-37-45

5. Полушин Ю.С., Соколов Д.В., Молчан Н.С., Акмалова Р.В., Галкина О.В. Острое повреждение почек при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения// Вестн.анестезиологии и реаниматологии. -2021.-T. 18, №6. С.38-47. Doi.org/10.21292/2078-5658-2021-18-6-38-47

6. Azau A., Markowicz P., Corbeau J.J., Cottineau C., Moreau X., Baufreton C., Beydon L. Increasing mean arterial pressure during cardiac surgery does not reduce the rate of postoperative acute kidney injury //Perfusion.-2014.- Vol. 29, №6. - P. 496–504. Doi: 10.1177/0267659114527331.

7. Gold J.P., Charlson M.E., Williams-Russo P., Szatrowski T.P., Peterson J.C., Pirraglia P.A., Hartman G.S., Yao F.S.F. et all. Improvement of outcomes after coronary artery bypass: a randomized trial comparing intraoperative high versus low mean arterial pressure// J Thorac Cardiovasc Surg.-1995.- Vol. 110, № 5.- P.1302–1314. Doi: 10.1016/S0022-5223(95)70053-6.

8. Haase M., Bellomo R., Story D., Letis A., Klemz K., Matalanis G., Seevanayagam S., Dragun D., Seeliger E., Mertens P.R., Haase-Fielitz A. (2012) Effect of mean arterial pressure, haemoglobin and blood transfusion during cardiopulmonary bypass on post-operative acute kidney injury //Nephrol Dial Transpl.-2012.- Vol. 2, № 1.- P.153–160. Doi: 10.1093/ndt/gfr275.

9. Kandler K., Jensen M.E., Nilsson J.C., Moller C.H., Steinbruchel D.A. (2015) Arterial pressure during cardiopulmonary bypass is not associated with acute kidney injury//Acta Anaesthesiol Scand.-2015.- Vol. 59, № 5.-.P. 625–631. Doi: 10.1111/aas.12484.

10. Vandenberghe W., Bové T., De Somer F., Herck I., François K., Peperstraete H., Dhondt A., Martens T., Schaubroeck H., Philipsen T., Czapla J., Claus I., De Waele J.J., Hoste E.A.J. Impact of mean perfusion pressure and vasoactive drugs on occurrence and reversal of cardiac surgery-associate acute kidney injury: A cohort study// J Crit Care.- 2022.- Vol. 71, №4.-. P.101-154. Doi: 10.1016/j.jcrc.2022.154101.

11. Wong B.T., Chan M.J., Glassford N.J., Martensson J., Bion V., Chai S.Y., Oughton C., Tsuji I.Y., Candal C.L., Bellomo R. (2015) Mean arterial pressure and mean perfusion pressure deficit in septic acute kidney injury// J Crit Care.-2015.- Vol. 30, № 5.-. P. 975–981. Doi: 10.1016/j.jcrc.2015.05.003.

12. Panwar R., Lanyon N., Davies A.R., Bailey M., Pilcher D., Bellomo R. Mean perfusion pressure deficit during the initial management of shock—an observational cohort study// J Crit Care.-2013.- Vol. 28, № 5.-. P. 816–824. Doi: 10.1016/j.jcrc.2013.05.009.

13. Damman K., Navis G., Smilde T.D. , Voors A.A. , van der Bij W., van Veldhuisen D.J. , et al. Decreased cardiac output, venous congestion and the association with renal impairment in patients with cardiac dysfunction //Eur J Heart Fail.- 2007.- Vol. 9, №9.- Р. 872-878. Doi: 10.1016/j.ejheart.2007.05.010

14. Kotani Y., Yoshida T., Kumasawa J. et al. The impact of relative hypotension on acute kidney injury progression after cardiac surgery: a multicenter retrospective cohort study// Ann. Intensive Care.- 2021.- Vol. 11, № 1.-. P.178. Doi: 10.1186/s13613-021-00969-4.

15. Kellum J.A., Lameire N. KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1)// Crit Care. -2013.- Vol. 17, № 1.-. P.204. Doi: 10.1186/cc11454.

16. Ostermann M., Hall A., Crichton S. Low mean perfusion pressure is a risk factor for progression of acute kidney injury in critically ill patients - a retrospective analysis// BMC Nephrol. -2017.- Vol. 18, № 1.-. P. 151. Doi: 10.1186/s12882-017-0568-8

17. Hobson C.E., Yavas S., Segal M.S., Schold J.D., Tribble C.G., Layon A.J., et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery// Circulation. -2009.- Vol. 119, № 18.- Р. 2444–2453. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.800011.

18. Zhang J. L.; Lee V. S. Renal perfusion imaging by MRI//Journal of Magnetic Resonance Imaging.-2020.- Vol. 52, № 2.-. P.369-379. Doi:10.1002/jmri.26911

19. Neuman J., Schulz L., Aneman A. Associations between mean systemic filling pressure and acute kidney injury: an observational cohort study following cardiac surgery// Acta Anaesthesiol Scand.- 2021.-Vol. 65, № 3.-. P.373–380. Doi: 10.1111/aas.13732.

20. Panwar R., Tarvade S., Lanyon N., et al. Relative hypotension and adverse kidney-related outcomes among critically ill patients with shock. A multicenter, prospective cohort study// Am J Respir Crit Care Med.- 2020.- Vol. 202, № 10.-. P.1407–1418. Doi: 10.1164/rccm.201912-2316OC.

21. Emily P., McQuarrie L., Jardine A., Fox J., Mackinnon B. Fractional excretions of albumin and IgG are the best predictors of progression in primary glomerulonephritis //Nephrology Dialysis Transplantation.-2011.-Vol. 26, № 5.- P. 1563–1569. Doi: org/10.1093/ndt/gfq605