Многоуровневые поражения артерий нижних конечностей: выбор оптимальной хирургической тактики

ВВЕДНИЕ. Одной из важных проблем в сердечно-сосудистой хирургии является наличие многоуровневых поражений артерий нижних конечностей. Нами продемонстрированы результаты вмешательств при многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проанализированы результаты лечения 90 пациентов с сочетанным поражением аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента типа TASC C и D. Пациенты разделены на 2 группы и 2 подгруппы. Группа 1 – пациенты, которым выполнены комбинированные многоуровневые вмешательства, в свою очередь, группа 1 разделена на 2 подгруппы по типу выполненной реконструкции. Группа 1А – закрытая петлевая эндартерэктомия из подвздошных артерий + бедренно-подколенное (тибиальное) шунтирование. Группа 1Б – аорто (подвздошно) – бедренное шунтирование + петлевая эндартерэктомия из артерий бедренно-подколенного сегмента. Группа 2 – пациенты, которым сочетанно выполнено аорто (подвздошно)-бедренное + бедренно-подколенно (тибиальное) шунтирование.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В группе 1 зарегистрированных случаев тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде не было, тогда как в группе 2 в трех случаях (12 %) происходил тромбоз как аорто-бедренного, так и бедренно-подколенного шунта в раннем послеоперационном периоде. В группе 1 зарегистрирован 1 эпизод кровотечения, потребовавший ревизию, в группе 2 кровотечений зарегистрировано не было. В 1 и во 2 группе зарегистрировано по 1 случаю инфаркта миокарда (ИМ) в раннем послеоперационном периоде (p=0,301), у 1 больного в группе 2 произошел инсульт с регрессом симптоматики в послеоперационном периоде. В группе 1 смертей и ампутаций в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано не было. В группе 2 двое больных (8 %) перенесли ампутацию в раннем послеоперационном периоде, один больной скончался в послеоперационном периоде. Первичная проходимость в группе 1А к 12, 24 и 60 месяцу составила 95 %, 76 % и 63 % соответственно, в группе 1Б в те же сроки месяцу составила 86 %, 86 % и 81 % соответственно, в группе 2 в те же сроки 100 %, 100 % и 85 % соответственно (p=0,368). Вторичная проходимость в группе 1А к 12 месяцам – 77 %, к 24 месяцам 77 % и к 60 месяцам 52 %. В группе 1Б – к 12 месяцам – 100 %, к 24 месяцам 67 %. В группе 2 к 12 месяцу и 24 месяцу 50 % (p=0,983).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, при невозможности выполнения гибридных процедур комбинированное вмешательство при многоуровневых протяженных поражений артерий нижних конечностей является приемлемой альтернативой многоэтажным шунтированиям. Разницы в отдаленной проходимости между сравнивамемыми методами вмешательств не было, однако наличие фатальных осложнений в группе многоуровневых шунтирований говорит о преимуществе менее инвазивного подхода.

1. Ricco J. B., Thanh Phong L., Belmonte R. et al. Open surgery for chronic limb ischemia: a review. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2013. Vol. 54. P. 719–727.

2. Демографический ежегодник России. 2019: Стат.сб./ Д 31 Росстат. M., 2019. 252 c.

3. Takayama T., Matsumura J. S. Complete lower extremity revascularization via a hybrid procedure for patients with critical limb ischemia. Vasc Endovascular Surg. 2018. Vol. 52, № 4. P. 255–261. https://doi.org/10.1177/1538574418761723.

4. Kireev K. A., Fokin A. A., Rodnianskiĭ D. V. Hybrid intervention for an atherosclerotic lesion of arteries of the iliofemoral segment. Angiol. Sosud. Khir. 2018. Vol. 24. P. 156–159.

5. Troitskiĭ A. V., Bekhtev A. G., Khabazov R. I. et al. Outcomes of hybrid operations in multi storeyed lesions of arteries of the aortoiliac and femoropopliteal segments. Angiol. Sosud. Khir. 2013. Vol. 19. P. 39–44.

6. Puzdriak P. D., Shlomin V. V., Shloĭdo E. A. et al. Hybrid surgical treatment of a multilevel lesion of lower-limb arteries. Angiol. Sosud. Khir. 2018. Vol. 24. P. 80–89.

7. Brothers T. E., Greenfield L. J. Long-term results of aortoiliac reconstruction. J. Vasc. Interv. Radiol. 1990. Vol. 1. P. 49–55.

8. Royster T. S., Lynn R., Mulcare R. J. Combined aortoiliac and femoropopliteal occlusive disease. Surg. Gynecol. Obstet. 1976. Vol. 143. P. 949–952.

9. Nypaver T. J., Ellenby M. I., Mendoza O. et al. A comparison of operative approaches and parameters predictive of success in multilevel arterial occlusive disease. J. Am. Coll. Surg. 1994. Vol. 179. P. 449–456.

10. Benson J. R., Whelen T. J., Cohen A., Spencer F. C. Combined Aorto-iliac and Femoropopliteal Occlusive Disease : Limitations of Total Aortofemoropopliteal Bypass. Annals of surgery. 1965. Vol. 163, № 1. P. 121–130.

11. Tanaka A., Sandhu H. K., Perlick A. et al. Superficial femoral artery occlusion reduces aortofemoral bypass graft patency. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2019. Vol. 57. P. 650–657.

12. Madiba T. E., Mars M., Robbs J. V. Aortobifemoral bypass in the presence of superficial femoral artery occlusion: does the profunda femoris artery provide adequate runoff? J. R. Coll. Surg. Edinb. 1998. Vol. 43. P. 310–313.

13. Sharples A., Kay M., Sykes T. et al. Multilevel bypass grafting : Is it worth it ? Ann. Vasc. Surg. 2014. Vol. 28, № 7. P. 1697–1702. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2014.03.027.

14. Edwards W. H., Wright R. S. A technique for combined aorto-femoralpopliteal arterial reconstruction. Ann. Surg. 1974. Vol. 179. P. 572–579.

15. Collins G. J. J., Rich N. M., Andersen C. A., McDonald P. T. Staged aortofemoropopliteal revascularization. Arch. Surg. 1978. Vol. 113. P. 149–152.

16. Martinez B. D., Hertzer N. R., Beven E. G. Influence of distal arterial occlusive disease on prognosis following aortobifemoral bypass. Surgery. 1980. Vol. 88. P. 795–805.

17. DeBakey M. E. The development of vascular surgery. Am. J. Surg. 1979. Vol. 137. P. 697–738.

18. Ebaugh J. L., Gagnon D., Owens C. D. et al. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures. Am. J. Surg. 2008. Vol. 196. P. 634–640.

19. Dosluoglu H. H., Lall P., Cherr G. S. et al. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J. Vasc. Surg. 2010. Vol. 51. P. 1425–1435.e1.

20. Закеряев А. Б., Виноградов Р. А., Сухоручкин П. В., Бутаев С. Р. Бедренно-подколенное шунтирование. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2023. Т. 16, № 3. С. 272–282.

21. Gisbertz S. S., Tutein Nolthenius R. P., de Borst G. J. et al. Remote endarterectomy versus supragenicular bypass surgery for long occlusions of the superficial femoral artery: medium-term results of a randomized controlled trial (the REVAS trial). Ann. Vasc. Surg. 2010. Vol. 24. P. 1015–1023.

22. Sumner D. S., Strandness D. E. Aortoiliac reconstruction in patients with combined iliac and superficial femoral arterial occlusion. Surgery. 1978. Vol. 84. P. 348–355.

23. Brewster D. C., Perler B. A., Robison J. G., Darling R. C. Aortofemoral graft for multilevel occlusive disease. Predictors of success and need for distal bypass. Arch. Surg. 1982. Vol. 117. P. 1593–1600.

24. Samson R. H., Scher L. A., Veith F. J. Combined segment arterial disease. Surgery. 1985. Vol. 97. P. 385–396.