Минимально инвазивная стратегия при инфицированном панкреонекрозе

Лечение пациентов с панкреонекрозом остается одной из наиболее актуальных и сложных задач неотложной хирургии. Необходимость дальнейших исследований в этом направлении определяется высоким показателем смертности (15–70 %). Активная хирургическая тактика при первой стадии тяжелого панкреатита является вынужденной мерой, направленной на аспирацию перитонеального экссудата и снижение давления в брюшной полости. При второй стадии заболевания развивается инфицированный панкреонекроз с гнойно-септическими осложнениями и полиорганной недостаточностью. На сегодняшний день остается дискутабельным вопрос хирургической тактики при инфицированном панкреонекрозе, особенно в отношении его отграниченных форм. Остается нерешенной проблема выбора оперативного доступа и стратегии. В статье проанализированы различные варианты малоинвазивной хирургии для лечения пациентов с отграниченными формами инфицированного панкреонекроза. Проведен анализ сроков оперативного лечения и методов дренирования и дебридмента (перкутанное дренирование, эндоскопический транслюминальный стент, видео-ассистированная ретроперитонеальная некрсеквестрэктомия или VARD). Также в статье рассмотрена многоэтапная малоинвазивная стратегия с позиции эффективности лечения, частоты развития осложнений и летальности. Большинство исследований рекомендуют придерживаться многоэтапной стратегии, которая позволяет снизить травматичность операции, уменьшить риск осложнений и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Такой подход является перспективным направлением в лечении пациентов с инфицированным панкреонекрозом.

1. Peery A. F., Crockett S. D., Murphy C. C. et al. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology. 2019. Vol. 156, 1. P. 254–272.e11. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.08.063.

2. Arvanitakis M., Dumonceau J. M., Albert J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis. P. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018. Vol. 50, № 5. P. 524–546. https://doi.org/10.1055/a-0588-5365.

3. Easler J. J., Zureikat A., Papachristou G. I. An update on minimally invasive therapies for pancreatic necrosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 6. P. 745–753. https://doi.org/10.1586/egh.12.48.

4. Valverde-López F., Martínez-Cara J. G., Redondo-Cerezo E. Acute pancreatitis. Med Clin (Barc). 2022. Vol. 158, № 11. P. 556–563. English, Spanish. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2021.12.012.

5. Heckler M., Hackert T., Hu K. et al. Severe acute pancreatitis: surgical indications and treatment. Langenbecks Arch Surg. 2021. Vol. 406, № 3. P. 521–535. https://doi.org/10.1007/s00423-020-01944-6.

6. Wroński M., Cebulski W., Słodkowski M., Krasnodębski I. W. Minimally invasive treatment of infected pancreatic necrosis. Prz Gastroenterol. 2014. Vol. 9, № 6. P. 317–24. https://doi.org/10.5114/pg.2014.47893.

7. Maatman T. K., Zyromski N. J. Management of Necrotizing Pancreatitis. Adv Surg. 2022. Vol. 56, № 1. P. 13–35. https://doi.org/10.1016/j.yasu.2022.02.010.

8. Singh A. K., Samanta J., Gulati A. et al. Outcome of percutaneous drainage in patients with pancreatic necrosis having organ failure. HPB (Oxford). 2021. Vol. 23, № 7. P. 1030–1038. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2020.10.021.

9. Rana S. S. Endoscopic treatment of pancreatic necrosis: Still searching for perfection! J Gastroenterol Hepatol. 2023. Vol. 38, № 8. P. 1252– 1258. https://doi.org/10.1111/jgh.16262.

10. Arvanitakis M., Dumonceau J. M., Albert J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018. Vol. 50, № 5. P. 524–546. https://doi.org/10.1055/a-0588-5365.

11. Yasuda I., Takahashi K. Endoscopic management of walled-off pancreatic necrosis. Dig Endosc. 2021. Vol. 33, № 3. P. 335–341. https://doi.org/10.1111/den.13699.

12. Hyun J. J., Sahar N., Singla A. et al. Outcomes of Infected versus Symptomatic Sterile Walled-Off Pancreatic Necrosis Treated with a Minimally Invasive Therapy. Gut Liver. 2019. Vol. 13, № 2. P. 215–222. https://doi.org/10.5009/gnl18234.

13. Dhaka N., Samanta J., Kochhar S. et al. Pancreatic fluid collections: What is the ideal imaging technique? World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 48. P. 13403–10. https://doi.org/10.3748/wjg.v21.i48.13403.

14. Gardner T. B. Acute Pancreatitis. Ann Intern Med. 2021. Vol. 174, № 2. P. ITC17–ITC32. https://doi.org/10.7326/AITC202102160.

15. Verma S., Rana S. S. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 2020. Vol. 20, № 6. P. 1035–1044. https://doi.org/10.1016/j.pan.2020.07.402.

16. Easler J. J. The role of endoscopic therapy in the minimally invasive management of pancreatic necrosis. Korean J Intern Med. 2021. Vol. 36, № 1. P. 32–44. https://doi.org/10.3904/kjim.2020.542.

17. Baron T. H., DiMaio C. J., Wang A. Y., Morgan K. A. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology. 2020. Vol. 158, № 1. P. 67–75. e1. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.07.064.

18. Khizar H., Zhicheng H., Chenyu L. et al. Efficacy and safety of endoscopic drainage versus percutaneous drainage for pancreatic fluid collection; a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2023. Vol. 55, № 1. P. 2213898. https://doi.org/10.1080/07853890.2023.2213898.

19. Boxhoorn L., Voermans R. P., Bouwense S. A. et al. Acute pancreatitis. Lancet. 2020. Vol. 396. P. 726–734. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31310-6.

20. Gao C. C., Li J., Cao F. et al. Infection recurrence following minimally invasive treatment in patients with infectious pancreatic necrosis. World J Gastroenterol. 2020. Vol. 26, № 22. P. 3087–3097. https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i22.3087.

21. Gupta R., Kulkarni A., Babu R. et al. Complications of Percutaneous Drainage in Step-Up Approach for Management of Pancreatic Necrosis: Experience of 10 Years from a Tertiary Care Center. J Gastrointest Surg. 2020. Vol. 24, № 3. P. 598–609. https://doi.org/10.1007/s11605-019-04470-z.

22. Rebhun J., Nassani N., Pan A. et al. Outcomes of Open, Laparoscopic, and Percutaneous Drainage of Infected Walled-Off Pancreatic Necrosis: A Nationwide Inpatient Sample Study. Cureus. 2021. Vol. 13, № 1. P. e12972. https://doi.org/10.7759/cureus.12972.

23. Zhang Z. H., Ding Y. X., Wu Y. D. et al. A meta-analysis and systematic review of percutaneous catheter drainage in treating infected pancreatitis necrosis. Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, № 47. P. e12999. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000012999. Erratum in: Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, № 6. P. e14457. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014457.

24. Arvanitakis M., Dumonceau J. M., Albert J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018. Vol. 50, № 5. P. 524–546. https://doi.org/10.1055/a-0588-5365.

25. Тетерин Ю. С., Куликов Ю. Д., Рогаль М. Л. и др. Эндоскопическое внутрипросветное дренирование зон панкреатогенной деструкции при некротизирующем панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022. № 2. С.17–23. https://doi.org/10.17116/hirurgia202202117.

26. Ogura T., Miyano A., Nishioka N. et al. EUS-guided drainage for pancreatic walled-off necrosis by use of a novel large-diameter metal stent. VideoGIE. 2017. Vol. 2, № 4. P. 71–72. https://doi.org/10.1016/j.vgie.2017.01.018.

27. Dalsania R., Willingham F. F. Treatment of walled-off pancreatic necrosis. Curr Opin Gastroenterol. 2019. Vol. 35. P. 478–482. https://doi.org/10.1097/MOG.0000000000000564.

28. Bazerbachi F., Sawas T., Vargas E. J. et al. Metal stents versus plastic stents for the management of pancreatic walled-off necrosis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2018. Vol. 87, № 1. P. 30–42.e15. https://doi.org/10.1016/j.gie.2017.08.025.

29. van Brunschot S., van Grinsven J., van Santvoort H. C. et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 2018. Vol. 391, № 10115. P. 51–58. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32404-2.

30. Rana S. S., Sharma R., Gupta R. Endoscopic treatment of refractory external pancreatic fistulae with disconnected pancreatic duct syndrome. Pancreatology. 2019. Vol. 19, № 4. P. 608–613. https://doi.org/10.1016/j.pan.2019.05.454.

31. Trikudanathan G. Percutaneous Endoscopic Necrosectomy (PEN): Is the PEN Mightier Than the VARD? Dig Dis Sci. 2020. Vol. 65, № 2. P. 339–341. https://doi.org/10.1007/s10620-019-05790-5.

32. Arvanitakis M., Dumonceau J. M., Albert J. et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy. 2018. Vol. 50. P. 524–546. https://doi.org/10.1055/a-0588-5365.

33. Черданцев Д. В., Носков И. Г., Филистович В. Г., Соломенников В. А. Малоинвазивное лечение гигантской инфицированной псевдокисты поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2023. № 2. С. 120–126. https://doi.org/10.17116/hirurgia2023021120.

34. Chantarojanasiri T., Ratanachu-Ek T., Isayama H. When Should We Perform Endoscopic Drainage and Necrosectomy for Walled-Off Necrosis? J Clin Med. 2020. Vol. 9, № 12. P. 4072. https://doi.org/10.3390/jcm9124072.

35. Ремизов С. И., Андреев А. В., Дурлештер В. М. и др. Способ чресфистульной видеоскопической некрсеквестрэктомии в лечении инфицированного панкреонекроза. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022. № 11. С. 23–28. https://doi.org/10.17116/hirurgia202211123.

36. Wexler T. L. R., Novovic S., Lauritsen M. L. et al. Videoscopic-assisted retroperitoneal debridement ofnecrotising pancreatitis. Ugeskr Laeger. 2021. Vol. 183, № 29. P. V09200669. Danish.

37. van Santvoort H. C., Besselink M. G., Horvath K. D. et al. Dutch Acute Pancreatis Study Group. Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis. HPB (Oxford). 2007. Vol. 9, № 2. P. 156–9. https://doi.org/10.1080/13651820701225688.

38. Budkule D., Desai G., Pande P. et al. An outcome analysis of videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected pancreatic necrosis: a single centre experience. Turk J Surg. 2019. Vol. 35, № 3. P. 214–222. https://doi.org/10.5578/turkjsurg.4289.

39. Revoredo Rego F., Reaño Paredes G., De Vinatea De Árdenas J. et al. Pancreatitis aguda necrotizante infectada. Desbridamiento retroperitoneal video asistido [Infected necrotizing pancreatitis. Video-assisted retroperitoneal debridement]. Medicina (B Aires). 2021. Vol. 81, № 1. P. 115–118. Spanish.

40. Case B. M., Jensen K. K., Bakis G. et al. Endoscopic Interventions in Acute Pancreatitis. P. What the Advanced Endoscopist Wants to Know. Radiographics. 2018. Vol. 38, № 7. P. 2002–2018. https://doi.org/10.1148/rg.2018180066.

41. Sorrentino L., Chiara O., Mutignani M. et al. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case report and systematic literature review. World J Emerg Surg. 2017. Vol. 12. P. 16. https://doi.org/10.1186/s13017-017-0126-5.