Особенности выбора и реализации хирургической тактики при огнестрельном перитоните

ЦЕЛЬ. Обосновать алгоритм выбора и реализации хирургической тактики при огнестрельном перитоните (ОП) с учетом особенностей его клинического течения.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проанализированы результаты лечения 472 пациентов с огнестрельными ранениями живота. В рамках тактики многоэтапного хирургического лечения использовались современные методики: вакуум ассистированная и вакуум-инстилляционная лапаростомия (ВаЛ и ВИЛ), при этом выбор показаний осуществлялся с помощью разработанной в клинике шкалы риска прогрессирования перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Частота послеоперационных осложнений составила 43,8 %, а госпитальная летальность – 4,9 %. В 45 % случаев пусковыми факторами танатогенеза послужили осложнения, связанные с дефектами хирургиче ского лечения на предшествующих этапах. Прогрессирование перитонита с развитием абдоминального сепсиса на фоне проводимого в клинике лечения было отмечено только в 8 % случаях. Частота несформированных кишечных свищей составила 9,8 %, причем при ВИЛ этот показатель оказался существенно ниже, чем при ВаЛ: 2,4 % против 12,1 % соответственно (р=0,06). Кроме того, применение ВИЛ сопровождалось более быстрой элиминацией патогенной микрофлоры и менее выраженным адгезивным процессом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Купирование ОП требует многоэтапного хирургического лечения. Залогом его успешной реализации является соблюдение единых тактических подходов, а также применение эффективной методики временного закрытия брюшной полости. Оригинальная шкала риска прогрессирования перитонита обеспечивает обоснованный подход к лапаростомии, при этом наиболее предпочтительным вариантом последней является ВИЛ.

1. Алисов П. Г., Самохвалов И. М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. СПб.: Синтез Бук, 2018. 320 с. EDN: VQBAQO.

2. Jeffery S. The Management of Combat Wounds: The British Military Experience. Adv. Wound Care. 2016. Vol. 5, № 10. P. 464-473. https://doi.org/10.1089/wound.2015.0653.

3. Martin M. J., Brown C. V., Shatz D. V. et al. Evaluation and management of abdominal gunshot wounds: A Western Trauma Association critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg. 2019. Vol. 87, № 5. P. 1220‒1227. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002410.

4. Ревской А. К., Курицын А. Н. Огнестрельный перитонит. М.: Медицина, 2007. 240 с.

5. Демко А. Е., Шляпников С. А., Батыршин И. М. и др. Применение тактики «damage control» в лечении пациентов с распространенным перитонитом и септическим шоком. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021. Т. 180, № 6. С. 74‒79. https://doi.org/10.24884/00424625-2021-180-6-74-79. EDN: OBAEDS.

6. Clements T. W., Tolonen M., Kirkpatrick A. W. et al. Secondary Peritonitis and Intra-Abdominal Sepsis: An Increasingly Global Disease in Search of Better Systemic Therapies. Scand. J. Surg. 2021. Vol. 110, № 2. P. 139‒149. https://doi.org/10.1177/1457496920984078. EDN: VUVWCD.

7. Waibel B. H., Rotondo M. Damage control surgery: it’s evolution over the last 20 years. Rev. Col. Bras. Cir. 2012. Vol. 39, № 4. P. 314‒ 321. https://doi.org/10.1590/S0100-69912012000400012.

8. Сазонов А. А., Ромащенко П. Н., Макаров И. А. и др. Дифференцированный подход к вакуум-ассистированной лапаростомии при огнестрельных ранениях живота. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2023. Т. 182, № 6. С. 11‒18. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2023-182-6-11-18. EDN: ZSCUZX.

9. Björck M., Kirkpatrick A. W., Cheatham M. et al. Amended Classification of the Open Abdomen. Scandinavian Journal of Surgery. 2016, Vol. 105, № 1. P. 5‒10. https://doi.org/10.1177/1457496916631853sjs.sagepub.com.

10. Rajabaleyan P., Michelsen U., Tange Holst U. et al. Vacuum-assisted closure versus on-demand relaparotomy in patients with secondary peri tonitis ‒ the VACOR trial. World J. Emerg. Surg. 2022. Vol. 17, № 1. P. 25. https://doi.org/10.1186/s13017-022-00427-x. EDN: NOJMFX.

11. Сажин А. В., Иванов Г. Б., Теплых А. В., Калинина А. А. Вакуум ассистированная лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита (обзор литературы). Московский хирургический журнал. 2020. Т. 4, № 74. С. 65‒74. https://doi.org/10.1134/S0320791919090016.

12. Ge D. The safety of negative-pressure wound therapy on surgical wounds: an updated meta-analysis of 17 randomized controlled trials. Adv. Skin Wound Care. 2018. Vol. 31, № 9. P. 421‒428. https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000542530.71686.5c.

13. Черданцев Д. В., Первова О. В., Трофимович Ю. Г. и др. Возможности повышения эффективности периоперационной санации брюшной полости при перитоните. Сибирское медицинское обозрение. 2018. № 1. С. 20‒26. https://doi.org/10.20333/2500136-2018-1-20-26.

14. Alvarez Р. S., Betancourta A. S. Fernаndez, L. G. Negative pressure wound therapy with instillation in the septic open abdomen utilizing a modified negative pressure therapy System. Annals of Medicine and Surgery. 2018. Vol. 36. P. 246‒251. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2018.10.007.