Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота с повреждением тонкой кишки

ВВЕДЕНИЕ. Повреждения тонкой кишки при огнестрельных ранениях живота (ОРЖ) выявляются в 41–60 % случаев и сопровождаются развитием жизнеугрожающих осложнений: продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (20,4–60,0 %), распространенного перитонита (31,0–60,0 %), сепсиса (14,3–21,7 %), эвентрации (8,6–9,5 %). Современный уровень развития хирургии повреждений принципиально включает два тактических решения у таких раненых: одноэтапное хирургическое лечение (ОХЛ) и многоэтапное хирургическое лечение (МХЛ). До сих пор дискутируются преимущества и недостатки применения указанных хирургических подходов на этапах эвакуации, что объясняется отсутствием обоснованных показаний к выбору каждого из них. тем не менее, остаются высокими частота послеоперационных осложнений (24,5–42,2 %) и уровень летальности (6,8–53,3 %).
ЦЕЛЬ. Проанализировать результаты оказания хирургической помощи пациентам с огнестрельными ранениями живота с повреждением тонкой кишки на этапах оказания медицинской помощи и выделить достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ. Проанализированы результаты лечения 104 пациентов с огнестрельными ранениями тонкой кишки (ОРтК) на различных этапах эвакуации в военно-медицинских организациях (ВМО) и поступивших в клинику факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова ВМедА им. С. М. Кирова с марта 2022 по май 2024 гг. Раненые были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой тактики лечения: 1-я (n=29/27,9 %) – пострадавшие, которым выполнялось ОХЛ; 2-я (n=75/72,1 %) – пациенты, у которых использовалась тактика МХЛ. Все расчеты проводили с помощью программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics 27.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Установлено, что наиболее грозными осложнениями хирургического лечения раненых с огнестрельными ранениями живота с повреждением тонкой кишки при поступлении на специализированный этап лечения в 1-й и 2-й группах соответственно являются: несостоятельность интестинальных швов – 10,3 % и 13,4 %, развитие острых перфоративных язв тонкой кишки – 6,9 % и 9,3 %, формирование энтероатмосферных свищей – 0 % и 2,7 %, приводящих к развитию вторичного перитонита – 13,8 % и 20 %, абдоминального сепсиса– 6,9 % и 6,7 %, септического шока – 6,9 % и 2,7 %. Летальность в 1-й и 2-й группах составила 3,4 % и 4,0 % соответственно. Выделены основные достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики на этапах медицинской эвакуации: общее состояние раненых согласно шкале ВПХ-СП (p<0,001), степень тяжести повреждения тонкой кишки согласно классификации AAST-OIS (p=0,007), развитие распространенного перитонита с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) (p=0,012), поздние сроки (более 13 часов от ранения) оказания квалифицированной хирургической помощи (p=0,003) и несоблюдение принципов интестинальной и интраабдоминальной декомпрессии при оказании хирургической помощи (p<0,002). Экстраполяция полученных данных на пострадавших изучаемых групп позволила установить показания к применению тактики МХЛ у 75 % раненых, в том числе – 3,8 % с первичной энтеростомией. Остальные 25 % раненых имели относительные показания к тактике контроля повреждений и могли быть прооперированы одноэтапно при ранениях с повреждением тонкой кишки I–II степени согласно классификации AAST-OIS и среднем общем состоянии пациента (по шкале ВПХ-СП), при отсутствии распространенного перитонита с ССВР, а также благоприятной медико-тактической обстановке.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уточнение достоверных критериев и их использование при определении лечебной тактики у раненых с повреждением тонкой кишки обеспечивают не только дифференциацию хирургических подходов на этапах оказания медицинской помощи, но и улучшают результаты лечения пострадавших. 

1. Smyth L., Bendinelli C., Lee N. et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations and treatment. World Journal of Emergency Surgery. 2022. Vol. 17, № 1. P. 13. https://doi.org/10.1186/s13017-022-00418-y.

2. Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Алексеев Д. Е. и др. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / под ред. И. М. Самохвалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с.

3. Матюхин В. В., Александров В. В., Маскин С. С. Сочетанная огнестрельная травма бедренной артерии и непроникающего ранения живота. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022. № 11. С. 55–60. https://doi.org/10.17116/hirurgia202211155.

4. Belmont P. J. Jr, Goodman G. P., Zacchilli M. et al. Incidence and epidemiology of combat injuries sustained during “the surge” portion of operation Iraqi Freedom by a U.S. Army brigade combat team. The Journal of trauma. 2010. Vol. 68, № 1. P. 204–210. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181bdcf95.

5. Cardi M., Ibrahim K., Alizai S. W. et al. Injury patterns and causes of death in 953 patients with penetrating abdominal war wounds in a civilian independent non-governmental organization hospital in Lashkargah, Afghanistan. World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. P. 51. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0272-z.

6. Диебел Л. Н. Желудок и тонкая кишка: пер. с англ. Травма. В 3-х т. Т. 2 / под ред. Д. В. Феличано и др. 6-е изд. М.: Бином, 2013. С. 843–858.

7. Алисов П. Г., Самохвалов И. М., Носов А. М., Демченко К. Н. Огнестрельные ранения живота – хирургическая тактика при повреждениях тонкой кишки. Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях: сборник тезисов третьего всероссийского конгресса с международным участием, Санкт-Петербург, 16-17 февраля 2018 г. СПб., 2018. С. 11–13.

8. Hietbrink F., Smeeing D., Karhof S. et al. Outcome of trauma-related emergency laparotomies, in an era of far-reaching specialization. World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. P. 40. https://doi.org/10.1186/s13017-019-0257-y.

9. Siddharth B. R., Keerthi M. S. S., Naidu S. B., Venkanna M. Penetrating Injuries to the Abdomen: a Single Institutional Experience with Review of Literature. The Indian journal of surgery. 2017. Vol. 79, № 3. P. 196–200. https://doi.org/10.1007/s12262-016-1459-0.

10. Масляков В. В., Дадаев А. Я., Керимов А. З. и др. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями живота. Фундаментальные исследования. 2013. № 7–2. С. 339–343.

11. Ordoñez C. A., Parra M. W., Caicedo Y. et al. Damage control surgical management of combined small and large bowel injuries in penetrating trauma: Are ostomies still pertinent? Colombia médica (Cali, Colombia). 2021. Vol. 52, № 2. P. e4114425. https://doi.org/10.25100/cm.v52i2.4425.

12. Заривчацкий М. Ф., Шубина С. С., Тимшина Д. И. Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2020. Т. 102, № 4. С. 151–153.

13. Afifi I., Abdelrahman H., El-Faramawy A. et al. The use of Indocyanine green fluorescent in patients with abdominal trauma for better intraoperative decision-making and less bowel anastomosis leak: case series. Journal of surgical case reports. 2021. Vol. 2021, № 6. P. 1–5. https://doi.org/10.1093/jscr/rjab235.

14. Гольбрайх В. А., Маскин С. С. , Бобырин А. В. и др. Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5, № 1. С. 51–53.

15. Bozzay J. D., Walker P. F., Schechtman D. W. et al. Outcomes of Exploratory Laparotomy and Abdominal Infections among Combat Casualties. Journal of Surgical Research. 2021. Vol. 257. P. 285–293. https://doi.org/10.1016/j.jss.2020.07.075.

16. Qasim H. E., Luai F. Z. Penetrating abdominal trauma index as predictive factor affecting mortality and morbidity in penetrating abdominal trauma. International Journal of Current Research. 2016. Vol. 8, № 07. P. 34154– 34160.

17. Diaz J. J. Jr., Cullinane D. C., Dutton W. D. et al. The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery: part 1-damage control. The journal of trauma. 2010. Vol. 68, № 6. P. 1425– 1438. https://doi.org/10.1097/TA.0b013e3181da0da5.

18. Fries C. A., Penn-Barwell J., Tai N. R. et al. Management of intestinal injury in deployed UK hospitals. Journal of the Royal Army Medical Corps. 2011. Vol. 157, № 4. P. 370–373. https://doi.org/10.1136/jramc157-04-04.

19. Injury scoring scale: А Resource for Trauma Care Professionals. The American Association for the Surgery of Trauma: site. URL: https://www.aast.org/resources-detail/injury-scoring-scale (accessed: 12.02.2025).

20. Clavien P. A., Barkun J., de Oliveira M. L. et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Annals of Surgery. 2009. Vol. 250, № 2. P. 187–196. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2.

21. Патент № 2828376 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/03, A61B 17/00, A61M 1/00. Способ прогнозирования течения перитонита при огнестрельных ранениях живота для обоснования показаний к вак-лапаростомии: № 2024100144: заявл. 09.01.2024 : опубл. 10.10.2024 / А. А. Сазонов, П. Н. Ромащенко, Н. А. Майстренко [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военномедицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. URL: https://www.elibrary.ru/download/elibrary_73409446_16356637.PDF (дата обращения: 17.10.25).

22. Сазонов А. А., Ромащенко П. Н., Макаров И. А. и др. Дифференцированный подход к вакуум-ассистированной лапаростомии при огнестрельных ранениях живота. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2023. Т. 182, № 6. С. 11–18. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2023-182-6-11-18.

23. Ромащенко П. Н., Сазонов А. А., Майстренко Н. А. и др. Применение вакуум-инстилляционной лапаростомии в лечении пострадавшего с огнестрельным ранением живота. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2023. Т. 182, № 6. С. 50–54. https://doi.org/10.24884/00424625-2023-182-6-50-54.

24. Насиров М. И., Мурсалов В. Р. Причины возникновения послеоперационного перитонита у пострадавших с огнестрельными ранениями живота. Клиническая хирургия. 2010. № 9. С. 27–30.

25. Iflazoglu N., Ureyen O., Oner O.Z. et al. Complications and risk factors for mortality in penetrating abdominal firearm injuries: analysis of 120 cases. International journal of clinical and experimental medicine. 2015. Vol. 8, № 4. P. 6154–6162.

26. Ярощук С. А., Баранов А. И., Короткевич А. Г. и др. Обструктивная резекция кишки в лечении травматических повреждений кишечника в условиях перитонита. Сибирское медицинское обозрение. 2022. № 5. С. 42–49. https://doi.org/10.20333/25000136-2022-5-42-49.