Preview

Вестник хирургии имени И.И. Грекова

Расширенный поиск
Том 177, № 5 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-5

ГАЛЕРЕЯ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ХИРУРГОВ

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

11-16 55
Аннотация

Цель. Оценить безопасность и эффективность эндопротезирования аневризм инфраренального сегмента аорты (АИСА) и подвздошных артерий (ПА) с благоприятной и неблагоприятной анатомией в группе пациентов высокого риска в ранние и поздние сроки наблюдения.

Материал и методы. В основу исследования положены результаты изучения данных 95 пациентов с аневризмами инфраренального сегмента аорты и подвздошных артерий, которым выполнялось эндопротезирование в Клинической больнице № 122 им. Л. Г. Соколова за период с марта 2008 г. по декабрь 2016 г.

Результаты. Проведен анализ результатов эндопротезирования АИСА и ПА у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Операции были успешными в 100 % наблюдений. Заключение. Исследование показало, что эндопротезирование является эффективным и безопасным методом лечения АИСА и ПА у пациентов высокого риска. В отдаленном периоде необходим контроль с использованием ультразвукового дуплексного ангиосканирования и мультиспиральной компьютерной томоангиографии брюшного отдела аорты и подвздошных артерий для выявления специфических осложнений.

17-20 84
Аннотация

Цель. Оценка результатов осуществления каротидной эндартерэктомии у пациентов с симптомным и бессимптомным течением гемодинамически значимого стеноза сонных артерий.

Материал и методы. В основу работы легли наблюдения за 88 пациентами: в основную группу вошли 28 пациентов с бессимптомным поражением, в контрольную – 60 больных с симптомным критическим каротидным стенозом.

Результаты. Отмечено преобладание контралатерального каротидного стеноза, изменений позвоночных артерий в контрольной группе. Особенности атеросклеротического поражения сонных артерий ассоциировались с выраженностью метаболических нарушений, периоперационных изменений гемодинамики, временем пережатия сонных артерий.

Заключение. При агрессивном течении симптомного каротидного стеноза необходимы коррекция метаболических расстройств в периоперационном периоде и в отдаленные сроки, а также мониторинг гемодинамики.

21-25 60
Аннотация

Цель. Уточнить топографо-анатомические особенности наиболее часто встречающихся перфорантных вен (ПВ) нижних конечностей.

Материал и методы. 70 нижних конечностей (секционный материал), без признаков хронических заболеваний вен, и 1700 пациентов. Методы исследования – анатомическое препарирование и ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей (УЗДС).

Результаты. На медиальной поверхности стопы были найдено от 4 до 6 ПВ. Они соединяли напрямую медиальную краевую вену и vv. plantaris medialis. Располагаются вдоль медиальной межмышечной перегородки на субфасциальном уровне, на эпифасциальном – имеют подкожные притоки с медиальной поверхности стопы. Наиболее постоянной локализацией ПВ на голени являлась дистальная часть медиальной поверхности голени. На анатомических препаратах они были главными дренирующими сосудами данной области. Все ПВ голени и стопы входят в состав сосудисто-нервного пучка, причем на субфасциальном уровне ПВ 2, располагаются по бокам от артерии, рядом идет веточка нерва. Редкая частота выявления ПВ подколенной области, сочетающаяся с отсутствием типичного сафенопоплитеального соустья, позволяет отнести их к атипичным ПВ. Среди ПВ бедра наибольшая частота поражения была в нижней трети. В 55,6 % эти вены соединяли большую подкожную вену и бедренную вену. Проходят вдоль медиальной межмышечной перегородки, имеют длинный субфасциальный ход. Во всех случаях рядом идет артериальная веточка.

Заключение. ПВ разных областей нижних конечностей имеют свои особенности строения, общим же является то, что они представляют собой сосудисто-нервные пучки («вена – артерия – нерв»).

НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ

26-29 53
Аннотация

Цель. Выявление особенностей развития и клинического течения эмбологенной артериальной непроходимости (ЭАН) у больных с инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. В период с 1991 по 2018 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии СЗГМУ им. И. И. Мечникова оказана экстренная помощь 1782 больным с ЭАН, 102 (5,7 %) из них – на фоне ИМ.

Результаты. Для больных с ЭАН в острую фазу Q-ИМ характерны эмболии в крупные по диаметру сосуды с быстропрогрессирующим течением острой ишемии конечности. Тяжесть общего состояния больных, обусловленная поражением миокарда, и специфические осложнения, связанные с реваскуляризацией конечности и ишемическим синдромом, существенно влияли на результаты лечения. Послеоперационная летальность достигала 38,8 %.

Заключение. Эмболии аорты и магистральных артерий конечностей являются грозным осложнением острого ИМ и значительно ухудшают прогноз.

30-35 47
Аннотация

Цель. Провести сравнительный анализ результатов традиционного и современного методов хирургического лечения больных с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся переломами трубчатых костей конечностей.

Материал и методы. Представлен ретро- и проспективный анализ результатов хирургического лечения 1033 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, госпитализированных в клиническую больницу № 3 г. Баку за период с 2009 по 2015 г. Для сравнительной оценки результатов лечения в зависимости от эффективности применяемых лечебно-тактических установок больные были разделены на 2 группы. 1-ю (основную) группу составили 828 (80,2 %) больных, при лечении которых применялась тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения в соответствии с концепцией «damage control». Во 2-ю (группу сравнения) включены 205 (19,8 %) пострадавших, в лечении которых применялась традиционная тактика хирургического лечения.

Результаты. В условиях многопрофильного общехирургического стационара внедрение программы «damage control» с применением тактики запрограммированного хирургического лечения у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой позволило повысить хирургическую активность и снизить уровень летальности с 45,9 до 21,6 %.

Заключение. Применение тактики этапной хирургической коррекции повреждений позволяет улучшить непосредственные результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой.

ОНКОХИРУРГИЯ

36-41 41
Аннотация

Цель. Оценить роль предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмешательств – химиоэмболизации печеночной артерии (ХЭПА) и эмболизации воротной вены (ПЭВВ) – в повышении резектабельности метастазов колоректального рака в печени.

Материал и методы. За период 1997–2017 гг. оперировали 11 больных с критическим для резекции (60–70 % правой доли) объемом метастазов и недостаточным объемом предполагаемой к оставлению левой доли. Для уменьшения или стабилизации быстрого роста опухоли лечение начинали с 1–4-го циклов ХЭПА. При получении положительного эффекта выполняли ПЭВВ, а затем резекцию печени.

Результаты. Серьезных осложнений ХЭПА и ПЭВВ не было. После 1–4-го циклов ХЭПА объем метастазов уменьшился, или стабилизировался их рост. Последующая ПЭВВ позволила увеличить объем «остающейся» левой доли печени до безопасных 40–45 %. У 6 больных выполнена правосторонняя, у 5 – расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Случаев смерти пациентов после операций и тяжелых осложнений не было. К настоящему времени живы без рецидива заболевания 4 больных в сроки от 1,5 до 8 лет. Живы в течение 1,5–5 лет и получают регионарную терапию в связи с прогрессированием метастазов в печени еще 4 пациентов. Умерли от метастазов 3 больных через 13–30 месяцев.

Заключение. У больных с критическим для резекции объемом метастазов правой доли и одновременно малой левой доли печени лечение целесообразно начинать с ХЭПА. Только убедившись в прекращении роста метастазов, следует определить сроки выполнения ПЭВВ и последующей обширной резекции. Такая тактика позволяет повысить резектабельность в случаях обширного быстропрогрессирующего злокачественного поражения печени.

42-46 44
Аннотация

Цель. Определить возможности хирургического лечения и оценить критерии выбора объема резекции печени у пациентов с опухолью Клацкина.

Материал и методы. С 2005 по 2018 г. в отделении хирургии РНЦРХТ оперированы 36 пациентов с опухолью Клацкина в возрасте от 30 до 74 лет. Радикальные оперативные вмешательства (R0) выполнены 28 (77,7 %) пациентам. 7 (19,5 %) пациентов перенесли паллиативные операции.

Результаты. Выбор объема резекции печени и желчных протоков осуществлен на основании оценки функционального состояния, морфологических изменений печени и результатов срочного интраоперационного гистологического исследования. В качестве радикальной операции при IIIa, IIIb и IV типах опухоли Клацкина (93,1 % пациентов) выполнена обширная резекция печени (левосторонняя или правосторонняя гемигепактомия) с билиарной и, при наличии инвазии в магистральные сосуды, сосудистой реконструкцией.

Заключение. Своевременная и адекватная резекция печени с билиарной реконструкцией является радикальным оперативным вмешательством при опухолях Клацкина. Выбор объема резекции печени, особенно при IV типе опухоли, определяется морфологическими изменениями и резервными возможностями печени. Статус края резекции имеет решающее значение для выбора последующей лечебной тактики. После нерадикальной операции показано проведение комбинации методик регионарной химиоинфузии и внутрипротоковой фотодинамической терапии.

47-52 84
Аннотация

Цель. Оценка результатов эндовидеохирургических резекций печени.

Материал и методы. Проведен анализ непосредственных результатов лечения 153 пациентов с образованиями печени, оперированных в РНЦРХТ им. акад. А. М. Гранова с 2012 по 2017 г. с применением эндовидеохирургической техники.

Результаты. Продолжительность оперативных вмешательств в среднем составила (173±56) мин (от 50 до 290 мин). Степень кровопотери при выполненных вмешательствах не превышала 800 мл и в среднем составила (154,2±44,5) мл. Конверсий по причине кровотечения, серьезных послеоперационных осложнений (Clavien IIIb и выше), а также летальности не отмечено. Послеоперационнный койко-день составил (8,6±3,1) суток.

53-57 40
Аннотация

Цель. Сравнить результаты выполнения совмещенной МРТ-УЗИ-прицельной биопсии (МРТ-УЗФБ) со стандартной 12-точечной биопсией (ТБ) предстательной железы и исследовать взаимосвязь между результатами биопсии и пребиопсийной мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) предстательной железы.

Материал и методы. В исследование включены 380 мужчин в возрасте от 45 до 80 лет с уровнем общего ПСА от 4 до 10 нг/мл (по калибровке Hybritech) и отрицательным результатом пальцевого ректального исследования. Всем мужчинам выполнена пребиопсийная мультипараметрическая МРТ предстательной железы. Изменения, выявленные на МРТ, оценены с учетом PI-RADS Version 2-критерия. Всем мужчинам (247 мужчин) с PI-RADS 2 и более выполнена МРТ-УЗФБ (4 прицельных столбика) и ТБ (12 стандартных точек) предстательной железы.

Результаты. Достоверных различий в обнаружении всех видов рака предстательной железы (РПЖ) у всех пациентов между МРТ-УЗФБ и ТБ получено не было (p=0,731). При этом с помощью МРТ-УЗФБ обнаружено достоверно меньше РПЖ (Глисон 6) (p<0,001) и достоверно больше РПЖ (Глисон ≥7) (p<0,001) по сравнению с ТБ. Также МРТ-УЗФБ позволяет достоверно чаще обнаруживать наиболее злокачественную форму РПЖ (Глисон ≥4+3) по сравнению с ТБ (p=0,025).

Заключение. МРТ-УЗФБ обнаруживает больше случаев (Глисон ≥7) по сравнению с ТБ, ограничивая при этом обнаружение РПЖ (Глисон 6) у всех мужчин, представленных для биопсии предстательной железы.

58-62 42
Аннотация

Цель. Разработать математическую модель дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита и злокачественной опухоли костей.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных о 127 больных, у которых проводилась дифференциальная диагностика между гематогенным остеомиелитом и злокачественными опухолями костей. Ретроспективные показатели валидности: чувствительность (Se) – 53,12 % (42,66–63,39 %), специфичность (Sp) – 70,97 % (51,96–85,78 %). Сведения о 96 больных, у которых впоследствии был диагностирован гематогенный остеомиелит, сравнивали с данными о 31 пациенте с морфологически подтвержденными злокачественными новообразованиями костной ткани. При этом применяли метод последовательного анализа.

Результаты. При изучении сведений о ретроспективной группе создана база данных, ставшая основой для разработки математической модели дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита и злокачественного поражения кости. Выявлены 13 прогностических критериев, каждый из которых определен в количественном эквиваленте. К таким критериям относились возраст пациента, его пол, данные о сопутствующих заболеваниях, сведения о локализации патологического процесса, результаты некоторых лабораторных исследований и др. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики гематогенного остеомиелита и злокачественных новообразований кости.

Заключение. При проведении проспективного исследования (63 случая) испытана созданная математическая модель дифференциальной диагностики. Показатели валидности теста составили: чувствительность (Se) – 83,05 %, специфичность (Sp) – 86,67 %. Положительная прогностическая ценность теста (PPV) – 96,08 %, отрицательная прогностическая ценность теста (NPV) – 56,52 %. Диагностическая точность (Accuracy) – 83,78 %. Это позволило сократить сроки обследования и направить пациентов в специализированные стационары.

63-67 53
Аннотация

Представлены результаты многолетних клинических, молекулярно-биологических и лабораторных исследований, посвященных комбинированному полиэтапному лечению больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Изучена цитотоксичность различных химиопрепаратов на колоректальную карциному в линиях клеток НТ 29 и NМG 64/84 с помощью анализа колониеобразующей опухоли человека (HTCA). Выполнены исследования in vitro на взвеси опухолевых клеток из удаленных метастазов печени с целью определения наиболее эффективных химиопрепаратов для интраартериальной печеночной инфузии (HAI). Индивидуальный выбор схемы системной химиотерапии зависит от активности тимидилатсинтетазы (ТS) в опухолевой ткани. Многолетний собственный клинический опыт и анализ мировой литературы позволяют утверждать, что этапная резекция печени (STR) в сочетании с регионарной (HAI) и системной химиотерапией является методом выбора в лечении больных колоректальным раком с нерезектабельными метастазами в печени. По сравнению с другими методиками лечения (ALPPS и ТSH), STR имеет наименьшие негативные последствия и выгодна с опухолево-биологической точки зрения.

ЭНДОСКОПИЯ И ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ХИРУРГИЯ

68-73 46
Аннотация

Цель. Оценка отдаленных результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии при холедохолитиазе и папиллостенозе.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) у 178 больных, выполненной по поводу холедохолитиаза (1-я группа, n=117), папиллостеноза (2-я группа, n=55), сочетания указанных причин (3-я группа, n=6). У всех больных в отдаленные сроки (от 1 до 30 лет) изучены клинические и эндоскопические результаты операции.

Результаты. По данным анализа комплексного обследования, включающего эндоскопические функциональные пробы, у 80 % пациентов результаты лечения оценены как хорошие, у 16 % – как удовлетворительное и у 4 % – как неудовлетворительные (после эндоскопической коррекции папиллостеноза).

Заключение. Процесс рубцевания папиллотомного отверстия наиболее интенсивно отмечается у больных с папиллостенозом как в сочетании с холедохолитиазом, так и без него, и продолжается до 4,5–5 лет после операции. Динамическое наблюдение за пациентами после ЭПСТ обязательно с целью ранней диагностики рестеноза папиллотомного отверстия.

ОПЫТ РАБОТЫ

74-79 52
Аннотация

Цель. Изучение частоты и характера осложнений после операций по поводу туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материал и методы. Проведен ретро- и проспективный анализ осложнений после резекций легких по поводу туберкулеза у 80 ВИЧ-инфицированных и 117 ВИЧ-негативных пациентов. Развившиеся осложнения разделены на неспецифические и специфические, проведена градация осложнений в соответствии с модифицированной российской классификацией послеоперационных осложнений на основе классификации Accordion.

Результаты. Отмечено, что среди оперированных ВИЧ-инфицированных пациентов чаще встречались с широкой лекарственнойустойчивостью микобактерий туберкулеза (ШЛУ МБТ) и клинически значимыми сопутствующими заболеваниями. Различий по частоте интраоперационных осложнений в группах не установлено. Послеоперационные осложнения преимущественно носили устранимый характер, частота летальных не различалась. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Хирургическое лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных целесообразно и оправданно по общим для больных туберкулезом легких показаниям при обеспечении адекватной противотуберкулезной химиотерапии и антиретровирусной терапии.

80-82 32
Аннотация

Проведение видеоэндоскопических операций на печени в комбинации с методами интраоперационного контрастирования сосудов и желчных протоков позволяет облегчить выполнение манипуляционного этапа операции, диагностировать ранее скрытую патологию и уменьшить риск послеоперационных осложнений. В данном клиническом наблюдении показаны возможности интраоперационной ICG/NIR-хромоскопии при проведении эндовидеохирургической левосторонней гемигепатэктомии у пациентки с метастазами колоректального рака.

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

83-85 44
Аннотация

Наблюдение из практики посвящено хирургическому лечению гигантской вентральной грыжи, осложненной в после операционном периоде абдоминальным компартмент-синдромом, острой кишечной непроходимостью и субтотальным мезентериальным тромбозом.

86-88 48
Аннотация

Добавочное легкое является очень редким пороком развития. Течение в раннем возрасте чаще бессимптомное, но иногда добавочное легкое может иметь опасные для жизни клинические проявления. В этих случаях показано раннее хирургическое лечение. Описаны собственные клинические случаи с гистологической верификацией диаг ноза «Добавочное легкое», сроки и алгоритм постнатального лучевого обследования, метод лечения.

89-91 50
Аннотация

Цель. Оценить возможность комбинированной пластики дефекта грудной стенки у больной с массивной хондросаркомой грудной стенки.

Материал и методы. Восстановление каркасности грудной стенки с помощью 4 титановых протезов, лоскута левой широчайшей мышцы спины на ножке.

Результаты. Функциональные показатели: функция внешнего дыхания – в пределах нормы; жизненная емкость легких – 96 %; проба Штанге – 1 мин 26 с; проба Генчи – 28 с.

Заключение. Показана возможность длительного выживания с хорошим качеством жизни у больной с обширной резекцией левой половины грудной стенки с размерами до 420 см2.

ДИСКУССИИ

ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ

ОБЗОРЫ

96-99 54
Аннотация

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца внедрено в клиническую практику более 50 лет назад. Лишь одна операция – использование левой внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии, операция Колесова – остается практически в неизменном варианте исполнения в качестве эталона для коронарного шунтирования. Настоящий обзор подводит итог полувекового использования внутренних грудных артерий, аутовен, лучевых артерий в качестве кондуитов для коронарных артерий на основании рандомизированных исследований и метаанализов, опубликованных к 2018 г.

100-104 76
Аннотация

Торакоабдоминальные ранения относятся к наиболее тяжелым повреждениям груди и живота с летальностью, достигающей 13–20 %. Основным направлением лечения таких больных является хирургическая коррекция полученных повреждений. У пострадавших используется широкий спектр классических и малоинвазивных операций. В обзоре представлен диапазон взглядов современных исследователей на показания к применению лапароцентеза, дренирования плевральной полости, торакоскопии и лапароскопии, торакотомии и лапаротомии при этом патологическом состоянии. Приведены мнения различных исследователей об оптимальном сочетании операций и тактике оперативного лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями. Необходимо продолжить поиск оптимальных сочетаний классических и малоинвазивных операций применительно к разнообразным клиническим ситуациям, возникающим в процессе лечения больных с торакоабдоминальными ранениями.

108-112 62
Аннотация

Обзор литературы посвящен абдоминальному сепсису, интегральным системам оценкам тяжести течения и критериям прогнозирования исхода.

ЮБИЛЕИ

ПРОТОКОЛЫ ЗАСЕДАНИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОБЩЕСТВ

 
115-125 16
Аннотация

Председатель правления – Б. Н. Котив, ответственный секретарь – Д. П. Кашкин , референт – Ю. В. Плотников

 
126 19
Аннотация

Председатели правления – А. Б. Зорин, А. С. Немков,  ответственный секретарь – Н. А. Гордеев, референт – П. А. Ястребов



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0042-4625 (Print)